线粒体肌病及线粒体脑肌病

线粒体肌病（mitochondrial myopathy）和线粒体脑肌病（miochondrial encephalomyopathy）是一组由线粒体DNA或核DNA缺陷导致线粒体结构和功能障碍、ATP合成不足所致的多系统疾病，主要为母系遗传。其共同特征为轻度活动后即感到极度疲乏无力，休息后好转；肌肉活检可见破碎红纤维（ragged red fiber，RRF）。如病变以侵犯骨骼肌为主，则称为线粒体肌病；如病变同时累及到中枢神经系统，则称为线粒体脑肌病。

（一）诊断依据

1．临床表现　本病可发生于任何年龄，多缓慢进展，可累及多个系统，临床表现复杂多样。骨骼肌和脑由于线粒体含量丰富，能量需求高，故最容易受累而出现症状。临床按受累组织不同主要分为以下几类。

（1）线粒体肌病：多在20岁左右起病，也有儿童及中年起病者，男女均可受累。临床上以肌无力和不能耐受疲劳为主要特征，往往轻度活动后即感疲乏，休息后好转，四肢近端肌无力较重，常伴有肌肉酸痛及压痛，无“晨轻暮重”现象，肌萎缩少见。此外，可有呼吸困难、心悸及全身代谢障碍等。应注意与多发性肌炎、重症肌无力和进行性肌营养不良症等鉴别。

（2）线粒体脑肌病

①慢性进行性眼外肌瘫痪（chronic progressive external ophthalmoplegia，CPEO）：多在儿童期起病。首发症状为眼睑下垂，缓慢进展为全眼外肌瘫痪，眼球运动障碍，因两侧眼外肌对称受累，复视并不常见；部分病人可有咽部肌肉和四肢无力。

②Kearns－Sayre综合征（KSS）：多在20岁前起病，表现为三联征，CPEO、视网膜色素变性、心脏传导阻滞。其他神经系统异常包括小脑性共济失调、脑脊液蛋白增高、神经性耳聋和智能减退等。病情进展较快，多在20岁前死于心脏病。

③线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidemia and stroke－like episodes，MELAS）综合征：多在40岁前起病，儿童期更多，临床表现以卒中样发作为特点，可出现偏瘫、偏盲或皮质盲、偏头痛、恶心呕吐、反复癫发作、共济失调、身体矮小、智力低下、神经性耳聋等。病情逐渐加重，头颅CT和MRI显示主要为枕叶脑软化，病灶范围与主要脑血管分布区不一致；也常见脑萎缩、脑室扩大和基底节钙化。血和脑脊液乳酸增高。

④肌阵挛性癫伴肌肉破碎红纤维（myoclonus epilepsy with ragged－red－fiber，MERRF）综合征：多见于儿童，有明显的家族史，主要特征为肌阵挛性癫发作、小脑性共济失调，智力低下、听力障碍和四肢近端无力。肌肉活检可见蓬毛样红纤维（即肌肉破碎红纤维）。

2．辅助检查

（1）血生化检查：①血乳酸、丙酮酸最小运动量试验，约80%病人阳性，即运动后10min血乳酸和丙酮酸仍不能恢复正常；脑肌病者CSF乳酸含量也增高。②线粒体呼吸链复合酶活性降低。约30%的患者的血清CK和LDH水平升高。

（2）肌肉活检：冷冻切片经组织化学染色，可见肌细胞内线粒体堆积，破碎红纤维增多是特征性改变，糖原脂肪也增多。

（3）头颅CT或MRI：示白质脑病、基底节钙化、脑软化、脑萎缩和脑室扩大。

（4）肌电图：可为肌源性损害或神经源性损害表现。

（5）线粒体DNA分析：对诊断有决定性意义。①CPEO和KSS综合征均为线粒体DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）片断缺失，可能发生在卵子或胚胎形成期；②80%MELAS综合征病人是由于mtDNA tRNA亮氨酸基因位点3243的点突变所致；③MERRF综合征主要是mtDNAtRNA赖氨酸基因位点8344的点突变所致。

（二）治疗方法

目前无特效治疗，主要是对症治疗，主要的措施有以下几种：

1．饮食疗法　饮食治疗可减少内源性毒性代谢产物的产生，如给予高蛋白、高糖类、低脂饮食能代偿受损的糖异生和减少脂肪的分解。

2．药物治疗　可给予静脉滴注ATP　80～120mg及辅酶A 100～200U，每日1次，持续10～20d，以后改为口服ATP；辅酶Q10和大量B族维生素可使血乳酸和丙酮酸水平降低；左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢，成人每天1～3g，分2～3次口服，儿童每日50～100mg／kg，每日最大剂量不超过3g；若血清肌酶谱明显升高可选择皮质激素治疗；对癫发作、颅压增高、心脏病、糖尿病等进行对症治疗；另外，中药如黄芪、党参、枸杞子等补气活血治疗及综合调理也可改善症状。

3．其他　物理治疗可减轻痛苦；KSS患者重度心脏传导阻滞者可用心脏起搏器；最根本的治疗有待于正在研究的基因治疗。

（三）预后

预后与发病年龄和临床表现密切相关，发病年龄越早，临床症状越多，预后越差。