胰岛素抵抗程度的评估

胰岛素抵抗是一种广泛存在的现象，但不同个体胰岛素抵抗的程度，即对胰岛素的敏感性可有很大的差异，即存在明显的异质性。在临床和科研工作中，常需要评价机体的胰岛素敏感性，即评价胰岛素抵抗的程度。目前开展的评估方法主要分为两个大类：精确检测机体胰岛素敏感性的方法和简易评价机体胰岛素敏感性的方法。

（一）精确检测机体胰岛素敏感性的方法

1．正常血糖－高血浆胰岛素钳夹技术　葡萄糖钳夹技术（简称钳夹技术）是目前评价机体胰岛素敏感性的黄金标准。该技术于1979年由Defronzo等首创。钳夹技术包括两种类型：高血糖－正常血浆胰岛素钳夹技术（高糖钳夹技术）和正常血糖－高血浆胰岛素钳夹技术（正糖钳夹技术）。高糖钳夹技术主要用于定量评价胰岛Β细胞对葡萄糖的敏感性，即Β细胞功能。而正糖钳夹技术则用于评价胰岛素外周靶组织对胰岛素的敏感性。

正糖钳夹技术是目前直接测定机体胰岛素敏感性的最精确的方法。其原理是在实验中通过输注外源性胰岛素人为造成外源性高胰岛素血症状态（100μU／ml），同时输注葡萄糖溶液，通过不断测定血糖（每5min　1次）并调节葡萄糖输注的速度，使血糖始终保持在正常血糖水平。当血糖保持在正常水平并保持稳定时（即稳定状态），葡萄糖输入的速度即等于机体周围组织对葡萄糖的摄取或廓清率（M值），输入的葡萄糖愈多，表明组织对胰岛素愈敏感，反之表明胰岛素抵抗愈严重。正糖钳夹技术包括常规和扩展两种亚型，扩展型需采用同位素示踪技术和骨骼肌活检技术以精确评价外周靶组织的胰岛素刺激的葡萄糖摄取和利用。

由于钳夹技术费时较多，一般需要6～8h，并需要采用20次以上，同时需要精确输注泵、快速血糖检测仪（不使用而是直接采血）等特殊设备，费用昂贵，因此不能大规模地用于临床和流行病调查，一般在科研中使用。目前国内在上海、北京和重庆等地已有开展。

2．微小模型法　微小模型法（minimal model）又称Βergman微小模型法，由Βergman等提出，其方法为改良的静脉葡萄糖耐量试验。即在静脉滴注葡萄糖前后，通过频繁采取血样测血糖和血清胰岛素，利用专用的计算机程序计算出模型参数P1、P2、P3，用模型参数计算胰岛素敏感性和葡萄糖利用率。微小模型法最初采血32次，由于采血次数过多，时间过长，限制了广泛应用，因此经过了多次简化，目前采血次数为12～14次。对于2型糖尿病等葡萄糖刺激的胰岛素释放降低等状态，在此基础上加用静脉注射D860或胰岛素来评估胰岛素敏感性。微小模型法在国内开展较早，已有多家单位采用，其优点在于时间、花费和采血次数上比钳夹技术简单，与钳夹技术有很好的相关性，而且可以同时评价机体的胰岛素敏感性和胰岛细胞功能。

3．静脉葡萄糖耐量试验　原理是在使用生长抑素抑制内源性胰岛素分泌的基础上，静脉滴注葡萄糖，然后频繁取血，费时约3h，取血26～30次。也是通过计算机分析多次测得的血糖和血清胰岛素值来计算胰岛素敏感性。目前使用已经较少。

4．胰岛素耐量试验（ITT）　是在静脉或皮下注射胰岛素后，频繁取血测定血糖，一般测定动脉化的毛细血管血糖，耗时一般15min，通过特殊的计算机程序分析血糖值后评价机体的胰岛素敏感性。在国内有单位使用。

（二）简易评价机体胰岛素敏感性的方法

精确法评价胰岛素敏感性虽然可靠、准确，但不适合大规模流行病学研究和一般临床研究。因此，简单、易行而又可靠的胰岛素敏感性评估指标一直是研究的热点。目前提出的指标多达十几种，但评价不一，评价较好的主要有以下几种：

1．与空腹血糖（FPG）和空腹血清胰岛素（FINS）有关的指数　主要反映整体胰岛素敏感性。

（1）稳态模型评估法（homeostasis model assessment，HOMA）的IR指数：HOMA评估法是目前评价最高的简易胰岛素敏感性评价指标，由Matthews等提出，可以同时评价胰岛素敏感性（HOMA－IR）和胰岛细胞功能（HOMA－IS）。此方法只需测定空腹血糖和空腹血清胰岛素（目前认为最好是测定血清真胰岛素水平）即可。

HOMA－IR的计算公式为FPG（mmol／L）×FINS（U／L）／22．5。HOMA－IS计算公式为20×FINS（U／L）／［FPG（mmol／L）－3．5］。上述两个指标均呈偏态分布，在使用时需做对数转换。大量的研究已经证实，HOMA－IR指标与钳夹技术有很高的相关性，对胰岛素敏感性的评价有较高的可靠性，临床和流行病学研究均可以使用，而且简单实用。但值得注意的是，HOMA－IS的可靠性较HOMA－IR差，在评估胰岛Β细胞功能时受到胰岛素抵抗严重程度的影响。

（2）空腹胰岛素敏感性指数（fasting insulin resistance index，FIRI）：意义与HOMA－IR类似，计算公式为FPG×FINS／25。

（3）FINS与FPG乘积的倒数：为国内李光伟等人于1993年提出。由于该指数呈偏态分布，使用时需做自然对数转换。该指数与钳夹技术有很高的相关性，在流行病学中应用有较好的可靠性。该指数的计算公式为1／［FPG（mmol／L）×FINS（μU／ml）］。

2．与OGTT相关的胰岛素敏感性指数　这类指数是以标准75g葡萄糖OGTT中的血糖和血清胰岛素值进行计算，以评价机体的胰岛素敏感性。由于可靠性不稳定，目前使用比较少。

（1）OGTT葡萄糖曲线下面积与胰岛素曲线下面积比（SGI）：该指标既往使用较多。需要行75g标准OGTT，并于空腹、口服葡萄糖后30min、60min、120min和180min采血测定血糖和血清胰岛素水平。计算公式为（FPG＋SG30’＋SG60’＋SG120’＋SG180’）／（FINS＋IN30’＋IN60’＋IN120’＋IN180’）。SG为血糖，IN为血清胰岛素。该指标主要反映外周胰岛素敏感性，主要的缺点是需做5次OGTT，比较繁琐，但可靠性和稳定性不如HOMA－IR，仅在正常人群和IGT患者中比较有效，不适合已经发病的糖尿病患者。

（2）ISI－Composite指数和ISI－Cedeholm指数：计算公式较复杂，可靠性不高，目前已经少用。

（3）胰岛素曲线下面积：可靠性较差，很少用。

（三）检测胰岛素敏感性方法的选择

1．精确法　准确、可靠，但费时、费力和费钱，主要用于阐明病理生理学、药物作用机制等较先进的基础研究。

2．简易法

（1）FPG、FINS指数：主要用于大规模流行病学研究，最适合正常人群、高危人群、IGT和早期2TDM患者，不适合晚期或有胰岛素水平明显降低的患者。

（2）OGTT指数：适应范围同FPG、FINS指数。