微循环功能改变

糖尿病患者常伴有微血管血流特征性改变，早期表现为血流量增加，这种变化可能是糖尿病微血管病变的重要始动机制。

无并发症的糖尿病患者，早期肾血流量增加，肾小球滤过压和肾小球内压增高，肾小球滤过率增加，肾小球处于高灌注和高滤过状态。肾小球这种高功能状态对肾小球无益处，相反，启动了肾小球损伤过程，最终导致肾小球病变。与肾小球微循环一样，视网膜病变发生前数年，可出现视网膜血流动力学改变，如视网膜动、静脉扩张，视网膜血流增加，并存在高灌注状态。血糖严格控制可逆转肾和眼底的血流动力学改变。随着病变加重，小动脉收缩，小静脉也变窄，局部血管管壁损伤，血管通透性增加，允许大分子物质通过，并在微血管壁沉积，导致糖尿病微量白蛋白尿和视网膜微血管损伤。血糖控制后，这种血管屏障损害仍可以逆转。后期小血管硬化，微血管基底膜增厚，内皮增生，微血管瘤及微血管血栓形成等，导致小球硬化和视网膜增殖性病变，此时控制血糖则无法逆转微血管病变

糖尿病微循环改变不仅存在于肾脏和视网膜，也同样累及全末梢，如四肢、皮肤、皮下组织、心肌、骨骼肌和神经系统等。各组织在末梢循环障碍前均存在一个高灌注状态过程，并随血糖控制而恢复正常，其微血管病变的组织学改变也非常相似，如微血管壁PAS阳性物质的沉积、基底膜增厚、内皮细胞增生等。

糖尿病血流动力学改变发生部位广泛，且在微血管并发症发病之前出现，早期控制血糖能使病变逆转，因此提出糖尿病血流动力学改变是糖尿病并发症发生的始动机制学说。引全身微血管血流动力学改变的原因沿不清楚，可能是：

1．血管收缩活性降低　对糖尿病血浆肾素－醛固酮系统（RAS）的研究发现，糖尿病血浆肾素活性以及组织对血管紧张素Ⅱ的反应均降，从而导致血管扩张，血液高灌注，但结论仍有争议。最近研究显示许多器官和组织均存在自身RAS，它独立于血浆RAS，并在调节该器官血流动力学功能学起重要作用。临床上应用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗药，能使肾小球内压下降，肾小球滤过率下降，蛋白尿减少，这种作用不依赖于影响血浆RAS功能。

2．高血糖和胰岛素拮抗激素　糖尿病患者血糖控制后，肾小球高灌注、高滤过状态可恢复，提示血糖升高是血流动力学改变的因素之一。正常人皮下注射生长激素和静脉滴注胰升糖素后，肾小球滤过率和肾血流量均明显增高，而糖尿病患者此二种激素的水平明显升高。

3．组织缺氧　微循环对局部氧张力甚为敏感，当局部缺氧时可造成管扩张。糖尿病患者红细胞糖酵解失常，使2，3－二磷酸甘油酸（2，3－DPG）减少，糖化血红蛋白含量增，也阻止血红蛋白与2，3－DPG结合，从而降低红细胞释放氧的功能，导致组织缺氧，微血管扩张，造成微血管的血流动力学改变。

4．血管扩张物质　糖尿病患者血小板释放前列腺素E增多，糖尿病大鼠组织释放前列腺素E2、前列环素量增多，这些物质对血管具有较强的扩张作用。