糖尿病与胆系疾病

糖尿病病人胆石症发病率与一般人群相比显著增高，为非糖尿病病人的2倍。早在1928年及1943年Josin和Eisele就证实了糖尿病患者较非糖尿病患者更易患胆囊结石及胆囊炎。但大量研究表明糖尿病并非胆系疾病的独立危险因素。近年的研究集中于糖尿病患者糖化血红蛋白水平、高胰岛素血症、血脂代谢异常及糖尿病微血管病变、自主神经病变等与胆囊结石、胆囊炎发生的关系。

糖尿病患者由于长时间代谢紊乱致自主神经及微血管病变可造成以下后果：①胆囊壁肌肉损伤、胆囊排空延迟；胆囊收缩素分泌减少而胰多肽分泌增多，且胆囊对胆囊收缩素反应性降低；胆囊壁吸收功能障碍。②胆囊轻瘫，有大量资料显示糖尿病病人胆囊似已切除迷走神经的胆囊，可较正常人大3倍。作者发现糖尿病病人除胆囊偏大、胆囊收缩无力外，亦缺乏正常人服脂餐后有短暂胆汁分泌增加、胆囊扩张的过程，说明患者胆汁的分泌亦有异常。糖尿病发生时胆囊微血管循环障碍和运动功能紊乱引起胆囊黏膜缺氧产生增殖性改变，同时脂质代谢紊乱，过量三酰甘油需要额外增加胆固醇的合成制造更多的脂蛋白，而用于合成胆盐的胆固醇减少，改变了胆盐、卵磷脂及胆固醇之间的比例关系，胆囊内胆汁过饱和，胆固醇析出并沉积于胆囊壁；持续高血糖状态可引起全身及局部抵抗力下降，自主神经病变所致的肠道功能紊乱增加了胆囊接触肠道细菌的机会，易出现结石性或非结石性胆囊炎、胆道感染。

糖尿病患者胆道感染病原菌一般为常见革兰阴性需氧菌，而气肿性胆囊炎多为糖尿病特有，病原菌可为气性坏疽菌、大肠埃希菌、厌氧性细菌，Casey等还报道由核状芽胞菌引起的气肿性胆囊炎，病死率极高。

对于糖尿病与胆系疾病的治疗，首先应注意去除诱因，如防治肠道蛔虫，以免引起胆道蛔虫病。提倡合理饮食，避免高脂饮食。良好控制血糖，空腹血糖应控制于7．2mmol／L以下，餐后控制于8．9mmol／L左右。对已有胆道运动功能紊乱、收缩无力者，可给予西沙比利10mg，3／d，促进胆汁排泄，恢复胆囊的运动功能，并可适量配用熊胆胶囊、抗生素以消炎利胆。对有严重感染者，应使用大剂量抗生素并给予阿托品解痉治疗。对于合并胆石症者，传统治疗方法是在控制血糖基础上手术取石，但常在术后再次形成结石，带来多次手术的痛苦，目前可以通过逆行胰胆管造影及胆总管括约肌切开成形术排石。对反复结石、反复感染者可手术切除病变胆囊，或通过腹腔镜切除病变胆囊。

既往认为糖尿病患者胆石症发病率高，急性胆囊炎手术的死亡率亦显著增高，故主张对无症状胆结石的糖尿病患者，行预防性胆囊切除术。研究证实，糖尿病病人合并胆囊炎、胆石症者手术死亡率高与糖尿病血管病变及肾脏病变有关，而除去这些因素，糖尿病病人胆囊炎手术死亡率与对照组无差异，因此，目前已不主张预防性胆囊切除。