糖尿病合并妊娠的处理

糖尿病合并妊娠的治疗，必须由内分泌专科、产科、儿科等医生的密切合作，共同制定处理方案，目的在于维持母体正常血糖水平，尤其在妊娠开始数周对血糖的控制，有利于降低胎儿先天性畸形的发病率，同时预防糖尿病并发症的出现及加重。

（一）处理原则

1．孕前准备　糖尿病专家可向患者建议最佳妊娠时机。在妊娠前积极控制血糖，监测HΒA1c、尿酮体及血管并发症检查。未能控制好病情的糖尿病妇女意外妊娠将对母婴带来许多不良影响，因此，应在医生指导下选择有效、安全及方便的避孕方法，同时积极治疗，在糖尿病控制良好情况下，争取在随后的数月内妊娠。

2．孕早期　对已确诊的糖尿病，若属于White分及的E、F、R、H级者应慎重考虑终止妊娠为宜，若孕期合并有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退、或有增生性视网膜炎，终止妊娠同时绝育。

3．孕期监测　决定继续妊娠者，应在内科医生与产科医生密切观察下，认真控制血糖，防止产科并发症，及时终止妊娠，再请儿科医生协助处理新生儿。孕妇在家应学会自我监护，至少每日查4段及4次尿糖、尿酮体等。定期门诊产前检查：孕早、中期每2周1次；孕28周每周1次，最好于孕32周住院1次，做全面检查，确定具体治疗方案；孕34～36周住院待产，选择分娩时间及方式，血糖控制不良者可提前住院。

（二）糖尿病及其并发症的处理

目前糖尿病合并妊娠的处理仍存在争议。尽管严格控制孕妇血糖方面已获公认，但胎儿先天畸形率并未明显降低。这就使得人们更加注重妊娠时机选择，妊娠期及产前胎儿监测，适时进行产科治疗及处理。

1．糖尿病的处理

（1）饮食控制：医学营养营养治疗是控制血糖的中心环节。糖尿病患者尽可能早的开始营养治疗。目前ADA推荐根据母亲身高及体重制定个体化的营养治疗。妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制糖类的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量：7　531～9　205kJ，根据孕龄进行热量调整。其中糖类占总热量35%～45%。蛋白质20%～25%，脂肪35%～40%，尚需维持适量维生素、叶酸、铁及钙。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐，睡前加一餐，以防晨起低血糖及酮症。孕妇在前3个月体重应该只增加0．9～2．3kg，以后体重增长平稳约每周0．45kg。但低体重妇女应每周增长0．5kg，超重妇女应该每周只增长0．32kg。血糖控制的目标是空腹或餐前血糖3．9～5．6mmol／L，餐后2小时血糖4．4～6．7mmol／L，HΒA1c尽可能控制在6．0%以下。

（2）运动疗法：近年来研究表明，糖尿病孕妇进行有规律的体育运动，可降低血浆胰岛素浓度，增加周围组织对胰岛素的敏感性，运动治疗时应注意：①孕妇心率应＜120／min；②每次运动时间不超过20～30min，运动幅度以轻或中度为宜；③运动后应适当增加饮食量和减少胰岛素用量；④孕妇基础体温不宜超过38℃；⑤对有高血压、血管并发症等患者禁忌运动治疗。

（3）胰岛素治疗：妊娠期糖尿病变化多端，处理不可公式化。因磺脲类药物可通过胎盘，引起胎儿胰岛增生，使胰岛素分泌增加，可导致胎儿低血糖，并有致畸或胎死宫内的危险，故糖尿病孕妇不宜使用，但近来有相关研究报道孕妇在妊娠11～33周使用格列本脲治疗组和胰岛素治疗组，结果两组的大孕龄婴儿、巨大婴儿、肺合并症、低血糖、需要新生儿监护病房和胎儿畸形的发病率没有差异。饮食调整3～5d后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24h的血糖及相应尿酮体。夜间血糖≥6．7mmol／L，餐前血糖≥5．8mmol／L或者餐后1h≥7．8mmol／L，餐后2h≥6．7mmol／L，时加用胰岛素治疗，并最好选用人胰岛素，剂量应个体化，根据血糖、糖化血红蛋白及个体对胰岛素的敏感性来调整。一般0．7～1U／kg，分三餐餐前皮下注射。一般选用短效胰岛素，必要时可将短效和中效胰岛素联合使用。随着妊娠进展，血糖仍可能升高，从妊娠20～24周至30～32周，胰岛素剂量约增加50%，以后需要量趋于稳定，故应该每周进行血糖检测，及时调整胰岛素用量。据报道，糖尿病孕妇DKA的发病率为9．3%，发生此情况时其围生儿死亡率为30%，当糖尿病孕妇由于呕吐、腹痛、脱水、高血压等出现DKA时，应积极进行扩容、纠正电解质紊乱、抗感染、控制血糖和酮体。一般用小剂量胰岛素静滴疗法。

2．糖尿病并发症的处理　糖尿病孕妇有血管并发症者，可使孕妇及胎儿死亡率明显升高，其中心、肾功能不全是糖尿病孕妇致死的主要原因之一。

（1）糖尿病肾病：糖尿病肾病合并妊娠或妊高征者，可使20%～40%糖尿病肾病患者的肾功能减退，暂时性或永久性加重，严重时可出现肾衰竭而致死。在糖尿病肾病的患者中，早产与难产各占25%、20%。新生儿死亡率较无肾病者多2倍，胎儿宫内死亡及婴幼儿发育障碍者均高于非糖尿病肾病者，如采用合理治疗，可使95%的胎儿获得生存。治疗上应包括：①严格的血糖控制；②控制高血压，可选用血管紧张素转换酶抑制药，而普萘洛尔（心得安）可掩盖低血糖症状，不宜使用；③选择合适的妊娠时机，对有肾衰竭的患者应终止妊娠同时行绝育手术。

（2）冠心病：White分类的H类，指糖尿病妊娠期出现冠心病，由于孕妇不能完成心脏负荷试验、放射性同位素和血管造影检查，给诊断上带来困难。有冠心病史的妇女应劝其避孕绝育。妊娠期间发现者可服用异山梨酯（消心痛）或硝苯地平（心痛定）。糖尿病孕妇合并心梗的死亡率较高，胎儿的死亡率亦同样多。

（3）视网膜病变：White分类的R类，其中快速增殖性视网膜病变（PDR）是糖尿病1型患者致盲的最常见原因。由于其改变可于短期内迅速发展，因此在妊娠开始就要进行全面的眼科检查，酌情予合理的治疗和随访，荧光照影在妊娠期的安全性尚未完全肯定。

（三）产科处理

同本章第二节治疗部分。