药物利用研究与评价

（一）药物利用研究

药物利用研究（drug utilization study，DUS）始于20世纪60年代初，最初仅局限于对药物上市后消费量的研究。随着市场经济的发展和药品消费结构的变化，DUS便得到社会的普遍关注。近年来，在医院用药分析中逐步展开，它从单纯的消费量研究扩展到药物消费结构、处方行为研究、药品经济学分析、药物流行病学研究等许多领域。

1．计量单位　是DUS分析的基础，根据医院用药情况及分析目的不同，选择适当的计量指标。

（1）限定日剂量（defined daily dose，DDD）：是北欧药品委员会首先提出并采用的单位，药物利用研究组推荐它作为药品消耗统计的计量单位，已在许多国家广泛应用。它是指药物应用于成人的主要适应证的每人的每天平均剂量。是人为设定的尽量接近实际情况的某药品日平均剂量。但它仅仅是一个规定的技术单位，而不是治疗的推荐剂量。确定DDD值应尽量与临床用药相吻合，并参考文献中推荐的剂量、生产厂家说明书及临床应用的实际情况来综合制定。

（2）金额指标：不受药品种类、剂型、规格的差异限制，使不同性质、不同规格、不同计量单位的药品具有量的可加性和可比性，它对药品经济学、药品市场信息等商品属性研究有相当的参考价值。由于金额与疗效并不平行，金额等值的药品并不提供等效的治疗时间，它不能精确地描述人群用药量或“相对治疗强度”，对治疗属性来说它不是合理的计量单位。

（3）治疗日：是指一种药品按一定规格，一定数量给予患者，对某类疾病所提供的可发挥治疗作用的日期数。其计算公式为：治疗日＝（单位包装药品总量／平均日治疗剂量）×消耗量，它抽取了药品具有日治疗剂量和可用时间的共性，具有量的可加性和可比性，弥补了金额指标的不足，分析结果与金额排序对照更贴近临床用药实际。但由于医院药品利用数据常常不考虑一种药品的适应证，而且同一药物的剂量用法有时是多种的，所以实际应用起来还比较困难，在国内尚未展开应用。

（4）处方日剂量（prescribed daily dose，PDD）：是用作论证DDD合理性的另一计量单位，它是指治疗主要适应证时平均一日处方剂量。为了某种目的而意欲了解用药模式的实际波动时，选用PDD为单位更合适，它较DDD方法更能准确地反映人群药物的利用信息情况。但PDD值在推算指示量时缺少一个明确的准则，有时可能出现PDD值低于相应的DDD值。PDD值可用于暴露药物治疗人群的测算，但这一衡量方法不能以超出安全剂量或低于有效剂量的处方样本用作药物利用的定量研究。

（5）处方数量：可以反映一个时期医师与患者的关系及其变化。但由药房提供的以处方量高或低为特征的单张定量化数据，并不能完全反映医师治疗患者数的多少和疾病的分类与严重性。其研究得到的单位含量的测算都只能是真正消耗量的近似值。所以在调查项目中没有明确诊断和有关信息时，用处方量来表示药物的暴露情况须进行校正。最好考虑当时患者的适应证、性别、药物剂量、药物使用方式等。

（6）销售数量：是以销售包装为单位进行研究的计量指标，它比金额描述药品消耗更加精确，但同一产品的剂型、规格和包装在不同的厂家有较大差别，而且随时代的发展，包装和剂型都将会更新。所以，以此为单位进行不同地区或不同时间的比较研究意义不大。

（7）治疗日用药金额：以治疗日用药金额作为用药费用的参考指标，以此考察某些类药品的用药费用的社会平均水平，为医疗保险制度改革提供参考数据。其计算公式为：治疗日用药金额＝某类药的用药总金额／总DDD数。

2．医院DUS的基本分析方法及应用

（1）购药金额分析：资料来源于医院的购药金额和药品消耗金额，按选定的某一区域的某段时间内以购药金额进行排序，作购药金额增减率统计及购药金额药品类别统计。适用于分析医院用药特点和用药趋势，可总结医院自身的经济运行机制。国内这方面工作已逐步展开，如全国医药信息网、上海医院用药分析系统研究等，对DUS工作的开展起到了促进作用。

（2）用药频度分析：采用WHO制定的限定日剂量，分析、评价药物在临床的地位，估算药物不良反应发生率，判断药品实际消耗量及其变化趋势，以补充购药金额排序分析法中由于药品价格差异而造成的不足。具体方法：①确定DDD值；②以药品某段时间内的总购入量除以相应的DDD值求该药的DDD数，即日用药人数；③分别计算与购入量对应的总金额数，以总金额数除以DDD数求得每天的治疗费用；④对总购药金额、总购入量、DDD值、DDD数进行数据处理，求得购药金额序号和用药人次序号；⑤求得购药金额与用药人次是不是同步的指标，比值接近于1，表明同步较好，反之，则差。通过用药频度分析，了解每日用药费用，购药与用药人次的关系，剂型与用药人次和购药金额的关系，药品使用频度与疗效的关系等，可以估计药费可接受水平，评估地区用药水平，分析药品消费结构和市场分布。但用此法也有它的不足，DDD值不是推荐给临床的实用剂量，也不是处方平均剂量，它只考虑主要适应证，也未能包括病程不同时期的给药剂量、合并用药情况以及患者的依从性等问题，所以在应用中要注意其限度。当适应证已明确为一种，且需维持治疗时，有人提出用DDD／人为单位作为药品消耗数据，这样可粗略地与发病率相吻合。目前这类工作在我国开展较多，初始阶段由我国专家们对抗生素进行了静态分析，相继又有人对此进行了动态分析和间隔分析研究，从而推动了DUS工作的深入开展。另外，评价药物在临床应用中的地位，还可以利用在一定时间内国内、外期刊中药物报道的频率，即药名词频数，进行药物文献计量学分析，以药物在文献报道中所占的份额，与其在临床应用中的治疗价值相对应。

（3）医院处方分析：为门诊和住院处方，医院处方量较大，且多数医院的患者处方统计尚未计算机化，分析起来有一定的难度，时间选择应有一定限度，常以1个月、半年或1年的时限进行处方统计处理，也可对不同年份相同月份的门诊或住院处方进行比较分析。通过分析，可提供不同年龄、性别或诊断的患者的用药模式；研究药物利用与其适应证的关系；确定治疗最频繁的病种，为药物使用管理、药品采购供应、药厂生产的市场信息等提供参考依据。统计内容包括药品的品种、日剂量、总剂量、使用天数、用法、费用、科别、就诊医师、患者姓名、年龄、性别等。

①药物利用指数分析法：利用Ghodse教授提出的药物利用指数（drug utilization index，DUI）对DDD方法作补充，通过用DDD数除以患者总用药天数来测量医师使用某药的日处方量，对医师用药的合理性进行分析，若DUI＞1，说明医师的日处方剂量大于DDD；若DUI＜1，说明医师的日处方剂量低于DDD。通过DUI的测算，可以了解医师的用药习惯，发现用药的流行趋势，估计用药可能出现的问题，监测用药的合理性，防止药物滥用或误用。

②与疾病有关的用药分析：它统计某类或某个疾病的处方数，从药品的种类、数量、用法，以及患者的年龄、性别等指标分析，了解疾病的药物治疗现状和趋势以及药品在临床治疗中的分布情况。现国内已对结核病、心血管疾病、消化道疾病、妇科病等方面进行了用药分析，为临床治疗某类疾病的药物合理选择提供参考依据。

③单病种药品费用分析：是指不同医师对病情相似的同一诊断患者的平均处方费用的分析。

（4）趋势预测分析：是对药物规范化管理的良好手段，它是对原始资料的延伸分析、计算和推测。假设过去和现在规律能够延续到未来的设想，从而对未来需求作出正确的估计。无论用什么方法预测其结果都应加以分析和评价，根据常识和经验，判断结果是否合理，如有偏差，就对预测结果加以修正，使之更加贴近实际。现国内已报道的方法有：金额排序法、回归分析法、灰色系统建模法等。

（5）药品消耗数据分析：收集医院的药品消耗数据或购药数量进行排序、对比分析，它着重于药理类别构成分析，与金额排序分析相比，能更直接反映一个地区的疾病分类构成，排除那些单价昂贵的药品在金额排序分析中以金额为标准得出的偏性结论。

3．医院开展DUS的基本步骤　目前，DUS在国内医院尚未普遍开展，但实践证明在医院开展DUS工作十分重要，通常可按以下步骤实施。

（1）制定DUS初步计划：首先明确目的，确定DUS范围。可按药物的药理作用分类，也可按疾病用药分类，重点放在临床上常出现药物不良反应和在最佳利用上最易产生问题的一类药物上。根据分析目的，选择用账本或处方或病历采样，为了得出更符合临床实际的结果，还应考虑收集临床医师及患者的资料，收集资料的时间选择要具有一定的代表性，最后确定样本数。

（2）确立DUS的分析方法：DUS的分析方法常采取综合性多项指标进行分析，按照已发表的文献，结合医院工作实践经验，确立适合自己医院的多项分析内容和标准。一般有静态分析、动态分析及固定间隔分析等。

（3）收集、整理数据：数据是DUS分析的基础，首先要注意数据的准确性，否则得不出客观的结论，如有条件尽可能在已建立的数据库中抽样；其次要求数据的完整性，除药品消耗数据外，还应包括处方医师的年资、受训和专长等情况，以及患者的年龄、性别、社会经济状况、疾病严重度和治疗时间等。药品名称、分类、编码、规格、剂型、厂牌等数据应标准化和规范化。

（4）结果评估的意义就在于要显示在一定的时期和特定的卫生保障模式的情况下医院用药的规律。根据收集的数据，进行不同类别分析，要对药物利用进行“恰当性”评估，就应该与临床的治疗指征、患者特征、药物剂量及药物使用情况等指标联系起来，从中获得有益的结果。把这些结果与预先确定的标准进行比较，就可得出评估结论。

（5）改进用药模式：通过以上评估，对于临床有价值的经验予以加强推广应用，对于评估中发现的问题，可以立即改进。一是对于一般性或者是习惯性问题，可以通过学习教育或者提醒警示等方法改进临床用药习惯；二是对于临床上必须纠正的，可以制定相应的制度规定，加以改正；三是对于造成一定危害的，应由职能部门或权威机构采取有效措施加以纠正。

（二）药物利用评价

药物利用评价（drug utilization review，DUR）是在一定时间段内研究一定范围内的药物使用的合理性，Kirking对DUS的定义为：一种按照特定的标准评价、分析和解释特定医疗机构用药模式。加拿大医院药师协会对DUS的定义为：一种多学科结构式发展系统，在一定范围内改善药物利用的质量。药物利用评价的准则和标准反映和保证着临床药物治疗的安全、有效、适当和经济。这些准则和标准是事先制订的、结合临床且是无疑义的、所有参与研究者达成共识的且随着医药学进步而定期更新的药物使用规范。

1．研究的类型

（1）回顾性DUR研究：对已完成的治疗、处方或病案资料进行分析，了解与拟定的标准或准则符合情况。这些研究不直接影响已经完成的治疗，但其结构可以改善以后患者的同类治疗，它的研究资料包括计算机化的处方或医师处方记录、患者用药记录或药师调剂记录。

（2）前瞻性DUR研究：在治疗实施前，按照拟定的准则或标准对处方、医嘱或病案进行分析，防止治疗中重复用药或取药、不恰当的剂量或用药频度和药物相互作用或药物不良反应。前瞻性研究的优点是可以预先调整治疗方案，从而提高治疗的效果、安全性、效价比和患者的依从性。它的缺点是会推迟治疗的启动。它的研究资料包括计算机化的处方或医师处方记录、患者用药记录或药师调剂记录。

（3）同步性DUR研究：在治疗开始至结束期间，按照拟定的准则或标准对处方、医嘱或病案进行分析。这类研究的结果可用来调整治疗方案，增强医务人员的责任感，患者也可通过诉说治疗的感受参与研究，但这类研究也可能干扰药物治疗的进程。

2．研究步骤

（1）确定治疗范围或研究的药物：确定研究目的→制订药物使用准则或标准→制订研究方案→完成研究设计→收集数据和资料→分析数据和资料→撰写研究报告→报道研究结果。

（2）药物治疗过程：患者就医→医师诊断疾病→确定治疗方案（药物、剂型、剂量、给药方式及疗程）→处方、告知和嘱咐→调配处方和告知→使用药物→监测治疗效应→患者反馈用药反应→维持或调整治疗方案→完成治疗。

3．方法学研究

（1）确定研究的药物和主要目的：详细说明研究的目的和要解决的问题，包括开展研究的原因、研究结果或前景的预期。说明研究类型选择的依据和原理。说明研究的是一种或一类药物，还是一种治疗类型。选择的药物多为已发现用药问题或可能存在用药问题的药物，以便于：①证实用药的合理性；②排除存在的问题；③对某一干预因素的影响和效果进行评估。例如，①引入新的临床治疗指南或药物治疗规范后，通过处方资料了解指南遵循的情况；②新的联合用药方案实际被采用的情况；③因不良反应或药物经济学原因限制应用的特殊药物实际应用的范围；④对可能因为过度使用或用量不足而影响疗效的药物进行使用情况的监测；⑤了解患者用药依从性或某些干预措施等。

（2）制订准则或标准：DUR研究的准则和标准是该类研究的必备条件，是为了达到预期的治疗效果，对药物处方、调剂和使用进行规范或限定的陈述或文件，其内容必须中肯且贴近临床实际情况。准则为医疗专家拟定的合理用药文件，必须被药品说明书和（或）最新的高质量的研究文献所支持。标准是为了达到预期的治疗目标，执行准则时容许变动或调整的范围。准则必须清晰准确，具有专属性，并且可以测量；标准必须是可重复的，能反映药物应用所容许的变化范围。制订准则或标准的资料来源于：①具有评审程序的共识性临床指南；②经过严格和科学评价的临床文献；③医疗专家的共识性实践经验；④药品说明书；⑤权威性论述或报告，如国家药典、国家处方集等。

（3）研究的基本要求：DUR研究必须基于患者与医务人员的相互信任，必须获得伦理方面的审批、方法学论证和实施单位的同意。

①研究的对象和资料的采集。设立对照组，以用于检测干预措施的作用、采集数据或资料的方法、类型和项目。资料的类型包括计算机记录、医师处方、患者记录、药师调剂记录、患者用药记录、商业数据库或医疗卫生数据库等。

②研究的类型和期限。说明研究的类型。前瞻性或同步性DUR研究应确定资料收集的周期。回顾性研究要明确研究期限及选择依据。

③研究的可行性论证。对实施过程中的各种影响因素进行分析，包括限制结果的代表性因素、混杂因素和变异因素。说明所需人、财、物特别是人员的构成、经费来源和研究的主办者。如何尊重患者、医务人员及相互的信任关系；如何获得知情同意；如何得到法律或伦理的赞同；如何发挥护理人员的作用等。

④资料的分析。说明资料分析者的情况和资格，采用的统计学方法和分析工具，防止分析过程中出现偏倚的措施，谁来评价结果的不一致。

⑤DUR实施和完成。按照设计方案，直接或在预试验的基础上实施和完成研究，撰写研究报告。全体人员研究报告，修订成文。发表或交流研究的结果，倡导和推动药物利用状况的进步。