心功能损害

原有器质性心脏病的心功能不全患者，或各种原因造成的心肌炎、低血压、休克及潜在心功能不全患者，在应用某种药物过程中出现的心排血量下降，诱发或加重心功能不全，甚至导致心搏骤停等恶性心脏事件，称之为药源性心功能损害。主要致病药物有β受体阻滞药、钙拮抗药、抗心律失常药、非甾体抗炎药等。

【临床表现】

1．急性心功能不全　胸闷、气短、高度呼吸困难、昏厥，可出现阿－斯综合征。心源性休克表现血压正常或下降、多汗、肢体湿冷、颈静脉怒张、发绀等；急性肺水肿表现口唇发绀、大汗、咳泡沫痰（严重者粉红色泡沫痰从口腔、鼻腔大量涌出）。

2．慢性心功能不全　乏力、头昏、胸闷、心悸、气短、咳嗽、食欲缺乏、双踝部水肿。

如有以下表现，可怀疑有心功能损害。

（1）短期内经血管输入某种药物，或过多过快输入液体或高渗性利尿药时，突然出现呼吸困难、烦躁、端坐位、皮肤湿冷、发绀，甚至意识模糊、昏迷。查体：以间质性肺水肿为主者咳嗽但无泡沫痰，肺部听诊哮鸣音，心率快，可有奔马律、血压升高，重症者血压下降甚至休克。X线：肺水肿征象。动脉血气：氧分压（PaO2）明显下降、二氧化碳分压（PaCO2）正常或下降、pH＞7．0。

（2）长期应用具有心脏毒性或有心肌负性肌力作用的药物，出现的早期左心和右心功能损害症状可不明显，在上述情况下，一旦出现劳力性气促、胸闷、疲乏和夜间阵发性胸闷或呼吸困难，应考虑早期左心功能不全，当出现以气促、踝部水肿、腹胀、食欲减退、颈静脉充盈等，要考虑药物所致的右心功能不全。

（3）当患者应用抗心律失常类药后，出现传导阻滞、频发室性期前收缩、恶性室性心律失常、心动过速或过缓而导致血压下降或升高时，应注意易诱发心力衰竭。

根据以上典型症状，诊断并不困难，但当急性心功能不全肺水肿时需与支气管哮喘相区别：肺部闻及哮鸣音，同时闻及心尖部奔马律，则为急性左心力衰竭。要与其他原因所致晕厥、休克和肺水肿相区别。当按心力衰竭治疗有效，则支持药源性心功能不全；按抗过敏治疗效果好，则为过敏性休克所致晕厥及神经源性肺水肿。

【防治措施】

1．预防

（1）慎重使用上述药物，一旦出现症状立即停用被怀疑的药物。

（2）对老年和儿童患者，应用抗心律失常药、β受体阻滞药和某些钙拮抗药时要慎用，甚至禁用。

（3）注意药物的作用与不良反应的相加性，如维拉帕米合用β受体阻滞药应特别慎重，尤其对有窦房结功能不全，传导阻滞和（或）心功能不全者禁用，对有急性心肌炎、低血压、休克及低氧血症的患者，特别是那些依靠高浓度拟肾上腺素药如多巴胺、多巴酚丁胺维持心功能的患者，禁用β受体阻滞药、钙拮抗药及大部分抗心律失常药。同时有严重器质性心脏病或潜在心功能不全的患者，原则上应首先纠正心力衰竭，在此基础上慎重选择抗心律失常药。

2．治疗

（1）一旦发生急性左心功能衰竭，出现急性肺水肿，需立即给予及时有效的处理，取半坐位、双下肢下垂；吸氧；静脉注射吗啡3～5mg，最大量可分次给予15mg；舌下含服或静滴硝酸甘油，但需保证收缩压（SBP）在100mmHg（13．33kPa）或以上，静滴硝酸甘油起始量为10μg／min，每5min增加5～10μg／min，直至症状缓解或收缩压下降至90mmHg（12kPa），若收缩压≤90mmHg（12kPa），则应停药；静注呋塞米40mg，但对血压偏低者慎用；其他治疗原则：洋地黄对室上性快速心律失常引起的肺水肿疗效显著；药源性心律失常所致的心力衰竭尽量不用氨茶碱；低血压的肺水肿患者宜先予多巴胺2～10μg／（kg·min），保持收缩压在100mmHg（13．33kPa），再行扩血管药治疗；对大量快速输液、输血或高渗性利尿药所致肺水肿，在以上治疗无效时可静脉穿刺放血300～500ml。

（2）对慢性心功能不全或在停药基础上给予口服利尿药、ACEI和地高辛三药联用效果较好，但心脏功能正常的高龄患者发生心力衰竭时，有时为单纯舒张性心力衰竭，故用利尿药需慎重，可用ACEI加血管扩张药（硝酸酯或肼屈嗪），能使疗效进一步加强。

（3）充血性心力衰竭（CHF）心律失常的治疗：首先应找出诱发心律失常的原因；有无低血钾、低血镁、是否应用了拟交感药物、是否应用了地高辛、磷酸二酯酶抑制药等，保持心脏的血流动力学状态在尽可能好的水平。只有在经过心脏或电生理检查证明有益之后才可以给予抗心律失常药物，从理论上讲，轻、中度CHF可从小剂量开始试用β受体阻滞药，有可能改善左室功能和心律失常。