非心源性肺水肿

主要指部分药物在治疗剂量时即可引起的非心源性肺水肿（non－cardiogenic pulmonary edema，NCPE）。除心脏因素外，肺血管渗透性增加、体液过量、多胎妊娠和产后感染等均是易感因素。老年患者更易发生药源性肺水肿。

【临床表现】　急性肺水肿的发作较为突然，一般在用药数小时至数日内出现严重的咳嗽、咯血、呼吸困难、低血氧、发绀、呼吸增快、鼻翼扇动、心动过速等。患者呈焦虑、恐惧状态，不能平卧。胸部听诊有大量湿啰音，X线检查可见两侧肺部弥漫性肺泡阴影，左肺门区呈扇形或蝶形，由肺门伸向肺野，两肺野普遍模糊，心影增大。肺功能呈限制性通气功能障碍和弥散功能减低。可总结为呼吸窘迫、缺氧血症及肺的广泛渗出征象。严重者可能会发生肺泡毛细血管膜损害而导致肺硬化，并且损害气体交换，继之可发生多种器官衰竭，其病死率通常为80%～90%。

【致病机制】　药物所致的NCPE的发病机制尚不清楚，多数学者认为与下列因素有关。

1．肺泡毛细血管膜通透性增加　如给绵羊、狗或猪静注氯醛戊烯炔醇10～15mg／kg后即可出现一系列血流动力学改变，如短暂的心排血量及全身血压下降，肺动脉压中度升高等。肺动脉压升高部分是由环氧化酶的产物所介导，因预先给予非甾体类抗炎药物则可抑制其发生；继而出现的缺氧对下丘脑起刺激反应可引起周围血管收缩，血液重新分布而致肺血管容量增加，同时存在的肺动脉高压进一步加剧了肺水肿。

2．部分患者的易感性或过敏反应　对海洛因及其杂质的过敏反应，血管活性物质释放是诱发NCPE的发病原因。临床上海洛因中毒者大多先出现神志不清，以后才出现肺水肿，尸检发现同时有脑水肿，故神经系统的反应亦可能是部分因素。

3．其他因素　静脉输液过快，输入过多钠盐或水钠潴留使心脏负荷增加，导致急性左心衰竭。

【致病药物】　镇痛药：二醋吗啡、美沙酮、可待因、喷他佐辛等；镇静催眠药：氯氮、右丙氧芬、乙氯维诺、副醛、地西泮及氯丙嗪均可引起肺水肿；降压利尿药：巯甲丙脯酸、甘露醇、肼苯哒嗪、间羟胺、普萘洛尔等；钙通道阻滞药：硝苯地平、地尔硫、维拉帕米等；肾上腺素受体激动药：β肾上腺素受体激动药：特布他林、沙丁胺醇；水杨酸盐类药物（短期过量服用或长期摄入达到血清中毒水平）；抗肿瘤药物：甲氨蝶呤、多柔比星、丝裂霉素、环磷酰胺等；抗心律失常药：乙胺碘呋酮；降糖药物；其他：如硫酸鱼精蛋白、重组白细胞介素－2等。

【防治措施】

1．预防

（1）易感患者慎用并避免超剂量使用上述药物，妇女在使用子宫收缩药时，严格控制水的摄入。

（2）应高度重视老年人静脉摄入钠盐对其心功能的影响。一般情况下输液尽量不用氯化钠注射液，并注意输液速度。肺水肿一旦发生，更要严格限钠。

2．治疗

（1）病因治疗：如引起NCPE的药物明确，则应停用此类药物，并采取针对性的治疗以拮抗或促使药物排泄。如口服巴比妥酸盐类或阿片制剂应立即洗胃，吗啡中毒可用吗啡拮抗药。

（2）纠正缺氧：药物所致的NCPE由于肺泡通气和换气功能障碍，通气／血流比例失调导致肺内分流，肺泡毛细血管通透性增加可引起严重的缺氧，故纠正缺氧是一个重要的治疗措施，如吸入高浓度氧气或机械辅助通气及使用呼气末正压通气（PEEP）等。

（3）肾上腺皮质激素：中毒性肺水肿早期大量给予糖皮质激素，可减轻炎症反应、降低肺毛细血管通透性、保护肺泡Ⅱ型细胞，促进肺泡表面活性物质的代谢，保持肺泡膜的稳定性。

（4）其他措施：包括应用利尿药、β受体阻滞药，使用抗生素防治感染并及时纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等。但利尿药对中毒性肺水肿疗效不显著，一般不用。