皮质醇增多症（hypercortisolism）又称库欣综合征（Cushing’s syndrome），是由于肾上腺皮质产生过量糖皮质激素所致，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等，发病以10～40岁多见，女性多于男性。
【病因和发病机制】
1．肾上腺皮质肿瘤 包括腺瘤和腺癌，不依赖ACTH，肿瘤分泌皮质醇呈自主性分泌，通常下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素CRH和垂体ACTH细胞处于抑制状态，血中ACTH／CRH水平低，有的甚至检测不到。
2．肾上腺皮质增生症 系ACTH分泌过多引起双侧肾上腺皮质呈弥散性或结节性增生，大多数由自主分泌ACTH的垂体瘤引起，又名Cushing病。少数为异源性ACTH综合征，垂体以外的肿瘤组织分泌大量ACTH或ACTH类似物，刺激肾上腺皮质增生。最常见原因为肺癌、胸腺瘤或胸腺类癌、胰岛肿瘤、支气管类癌等。
3．不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生或双侧小结节性增生
4．医源性皮质醇增多症 系过多使用ACTH或糖皮质类固醇激素所致。糖皮质激素治疗达到足以抑制炎症反应的剂量即可引起库欣综合征的症状，与使用时间和剂量有关。
【临床表现】
1．皮质醇分泌过多
（1）脂肪代谢紊乱和脂肪重新分布，引起向心性肥胖、满月脸、水牛背，体重轻至中度增加。病人易发生冠心病。
（2）蛋白质合成受阻，分解加速，因此机体长期处于负氮平衡状态，表现为皮肤菲薄，紫纹，肌肉萎缩无力，骨质疏松，病理性骨折及伤口愈合困难。
（3）高皮质醇血症使糖原异生增加，葡萄糖利用减少，并可对抗胰岛素降血糖的作用，致糖耐量受损，重者可继发类固醇性糖尿病。
（4）肾潴钠排钾排氢离子作用增加，血容量增加，血压升高，尿钾排量增加，轻至中度低血钾，轻度碱中毒，水肿及夜尿增多。
（5）垂体生长激素分泌减少，作用受抑制，抑制性腺发育，因而对生长发育有严重影响，引起儿童生长迟滞，青春期明显推迟。
（6）下丘脑－垂体－性腺轴受抑制，性腺功能低下，女性表现为月经少或闭经，男性为阳萎。
（7）精神症状，轻者有失眠、欣快感、注意力不集中、情绪不稳定、抑郁，重者可有幻觉、妄想。
（8）大量的皮质醇抑制机体的免疫功能，机体抵抗力下降，易有感染。
2．雄性激素分泌过多 可引起女性多毛，通常仅局限于面部，但少数也可表现为全身毛发增多，重者出现女性男性化，这种情况在肾上腺皮质腺癌病人为常见，成年男性雄激素过多症状常不明显。
【辅助检查】 为确诊皮质醇增多症的主要实验室依据：
1．24h尿17－羟皮质类固醇和17－酮皮质类固醇增高，前者＞55μmol／24h，后者＞69μmol／24h诊断意义更大。现一般用24h尿游离皮质醇替代。
2．24h尿游离皮质醇增高，＞276nmol／24h提示增高，＞552nmol／24h诊断价值可靠。
3．血浆皮质醇昼夜节律消失，夜间0点血浆皮质醇＞138nmol／L，有诊断意义。单次血皮质醇测定对库欣综合征诊断价值有限。
4．过夜地塞米松抑制试验，夜间0点口服地塞米松1．5mg，次晨8点抽血测皮质醇，正常人血浆皮质醇抑制量超过50%，即＜138nmol／L，可排除本病，借此与肥胖症病人的皮质醇增高相鉴别。
5．小剂量地塞米松抑制试验（每次口服0．5mg，1／6h，共48h），服药后的24h尿游离皮质醇较服药前降低了50%以上，可排除此病，如降低不到50%，则考虑此病。
6．ACTH及其相关肽N－POMC的测定，库欣病病人多数高于正常，少数在正常范围，肾上腺皮质肿瘤病人，ACTH分泌受抑制而低于正常。但有极少数库欣综合征病偶尔出现ACTH降低。为避免误诊应反复多次测ACTH或进一步行CRH兴奋试验测ACTH和皮质醇。
7．大剂量地塞米松抑制试验（2mg口服，每隔6h1次，共48h）对鉴别库欣病和肾上腺肿瘤的可靠性为80%～90%，鉴别库欣病和异位ACTH综合征的可靠性为60%～70%。库欣病多数能被抑制，少数不能被抑制，肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌不能被抑制，异位ACTH综合征不能被抑制，少数可被抑制。
8．肾上腺B型超声波检查及CT扫描或MRI对鉴别肾上腺增生或腺瘤有一定参考价值。
9．蝶鞍平片或分层摄片，如发现蝶鞍扩大提示为垂体肿瘤所致库欣综合征。
10．垂体CT扫描或MRI有助于发现3mm以上的微腺瘤。
【诊断和鉴别诊断】 有典型皮质醇增多症的临床表现者，诊断不很困难，但有些病人无典型表现，加上皮质醇的分泌常有周期性的变化，确诊不很容易。病因诊断即明确是属于ACTH依赖性还是ACTH非依赖性库欣综合征，定位诊断即明确病变部位是在垂体、垂体以外其他组织起源肿瘤还是肾上腺本身。确诊有赖于实验室检查阳性发现。
【治疗】
1．手术治疗
（1）库欣病：目前大多主张作经蝶选择性腺瘤摘除术，术后可发生暂时性垂体肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质激素。
（2）肾上腺腺瘤所致的皮质醇增多症：手术切除肿瘤效果好，可得到治愈。
2．放射治疗 适用于垂体库欣病者。
3．药物治疗 大多用作辅助治疗，术前准备，有手术禁忌证者，肾上腺癌及异位ACTH综合征的姑息疗法或拒绝其他治疗的病人，仅少数病人单用适当药物有一定效果。主要药物有：赛庚啶、溴隐亭、氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑、米托坦等。
【转院要求】
1．基层医院由于条件所限，不宜再进行肾上皮质醇增多症的诊断。所以，对可疑病人要及时转送到有条件的医院进一步诊治。
2．已确诊病人要由上级医院决定治疗方案，采用何种药物以及药物剂量调整均不宜在基层医院进行。
【预后及病人教育】
1．肾上皮质醇增多症的典型表现是向心性肥胖，满月脸，水牛背，体重轻至中度增加，病人易发生冠心病。所以，凡有前述表现的病人，都要及时到有条件的医院进行诊治。
2．肾上皮质醇增多症的病因包括肾上腺皮质腺瘤和腺癌、肾上腺皮质增生症、不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生或双侧小结节性增生以及医源性皮质醇增多症等，要通过相应检查明确诊断。不同病因引起的肾上皮质醇增多症治疗原则和方法也不相同，因此，治疗方案应由专科医生决定。
3．医源性皮质醇增多症是摄入过多皮质激素所致。凡需要补充肾上皮质激素的病人，应先由专科医生决定。
（申黎艳）
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