痛风及高尿酸血症

高尿酸血症（hyperuricemia）是嘌呤代谢异常和（或）尿酸排泄减少引起的血尿酸浓度升高，长期高尿酸血症致尿酸盐结晶沉积在组织器官上，引起组织异质性损伤，形成痛风石，临床上称之为痛风（gout），其临床特点是高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积，常累及肾。痛风累及心脏者称痛风心脏病。此外痛风还促发冠心病，与原发性高血压病和胰岛素抵抗也有一定相关性。

【病因和发病机制】　高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类。

1．原发性高尿酸血症

（1）肾尿酸排泄减少：主要由肾小管分泌尿酸盐减少或肾小球滤出减少或肾小管重吸收增加引起。此组疾病可能属多基因遗传缺陷，但其确切的发病机制未明。

（2）尿酸生成增多：主要与1－焦磷酸－5－磷酸核糖合成酶活性过高和次黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）部分缺乏及磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶的量或活性增高等有关。

（3）促发因素：高嘌呤饮食、氢氯噻嗪、呋塞米等利尿药、阿司匹林等。

2．继发性高尿酸血症

（1）继发（伴发）其他先天性代谢紊乱疾病：如糖原累积病Ⅰ型，Lesch－Nyhan综合征，均可抑制尿酸的排泄。白血病、淋巴瘤等血液病及放化疗时均可因细胞破坏过多，引起核酸分解加速，导致血尿酸增加。Lesch－Nyhan综合征因缺乏抑制尿酸生成的次黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT），致尿酸生成增多。

（2）继发于其他疾病或药物：如骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，癌症，肿瘤化疗或放疗后，慢性肾病和铅中毒性肾病；某些药物，如噻嗪类利尿药，呋塞米，小剂量阿司匹林，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，烟酸，乙醇等；饥饿，糖尿病酸中毒，酒精性酮症，乳酸性酸中毒，肾移植术后，慢性铅中毒，进入高原地区等。

【临床表现】　原发性痛风发病年龄大部分在40岁以上，主要是在中老年男性（95%）和绝经后妇女（5%），常有家族遗传史。病程长，未累及肾者预后良好，如防治不当，造成肾损害者预后差。

1．无症状高尿酸血症期　仅有血尿酸持续或波动性增高。其症状出现时间可长达数年至数十年，有些可以终身不出现症状。

2．急性关节炎期　典型发作起病急骤，多因午夜疼痛而惊醒，疼痛如刀割或咬噬样剧烈。关节及周围软组织出现红肿热痛。最初发作时90%累及单一关节，以拇指及第一跖趾关节为多见，亦可累及足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘等关节，偶有双侧同时或先后发作，极少累及髋、骨盆、肩、脊柱等关节。后期可发展为多关节炎。大关节受累可出现关节积液。20%病人有全身症状，如发热、乏力、头痛、恶心、全身酸痛等。四季均可发病，以春秋季最多。受寒受湿、劳累、饮酒、食物过敏或进富含嘌呤食物、感染、穿紧鞋走路多、创伤和手术等为发病常见诱因。初次发作呈自限性，一般经过1～2d或多至几周后可自然缓解，关节局部皮肤可出现脱屑和瘙痒，关节活动正常，进入间歇期。多数病人1年内复发，此后发作次数愈加频繁，极少数病人终身仅发作1次。

3．痛风石及慢性关节炎　痛风石与血尿酸浓度及病程有一定的关系，当血尿酸低于480μmol／L时，很少产生。病史超过5年者，大约30%可发生痛风石，10年以上者，可达50%。痛风石发生的典型部位在耳轮，也常见于跖趾、指腕、膝肘等处，个别在鼻软骨、舌、声带、眼睑、主动脉、心瓣膜和心肌。小的像芝麻，大的如鸡蛋或更大的赘生物。与此同时，由于未系统治疗，关节炎急性发作次数频繁、程度越来越重，进入慢性期，引起骨质侵蚀损害及周围组织纤维化，关节发生僵硬畸形。痛风石经皮肤溃破排出白色尿酸盐结晶，所形成的溃疡不易愈合。此期仍可有急性反复发作，使病变加重。

【辅助检查】

1．血尿酸浓度　男性或女性更年期后＞0．38mmol／L（6．4mg／dl）；女性更年期前＞0．3mmol／L（5．2mg／dl），如血尿酸浓度≥0．77mmol／L（13mg／dl），24h尿排出尿酸在6．54mmol（1　100mg）或以上，则尿酸结石发生率可达50%。注意：需反复检查，以免漏诊。

2．尿液尿酸测定　正常人24h尿尿酸排泄量为2　400～4　800μmol／L。

3．急性期关节腔积液者行穿刺取滑囊液进行旋光显微镜检查　可发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。

4．痛风石活检或穿刺取内容物检查　对结节内容物进行Murexide染色，在镜下可呈紫红色阳性反应。结节内的尿酸盐结晶在显微镜下呈针状折光影，证实为尿酸盐结晶。

5．受累关节X线检查　反复关节受累后可见关节软骨缘破坏，软骨下骨质呈圆形或弧形凿孔样缺损，边缘可有骨质增生，系尿酸侵蚀骨质所致，为痛风的X线特征。关节腔狭窄，变形或关节脱位。

6．肾功能受损后　表现为间歇性蛋白尿、等张尿、BUN升高、肌酐升高和代谢性酸中毒等。

7．心脏受累后　相关的胸部X线、心电图、超声心动图表现及心肌梗死后心肌酶升高等。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断

（1）痛风的诊断：突然发生非对称性拇指、踝、膝等关节红、肿、热、痛，并反复发作伴血尿酸增高，可考虑痛风可能。关节腔穿刺取滑囊液检查，白细胞内有尿酸盐结晶或痛风石活检证实为尿酸盐结晶即可确诊为痛风。美国风湿病协会1977年制定的痛风诊断标准，共9项：①急性关节炎发作一次以上，并在1日内达到高潮；②急性关节炎局限于个别关节；③整个关节呈暗红色；④第1跖趾或及拇指关节肿痛；⑤单侧趾关节急性发炎；⑥有可疑或证实的痛风结节；⑦高尿酸血症；⑧非对称性关节肿胀；⑨发作可自行终止。具备3条以上并除外继发性痛风可确诊为痛风。

2．鉴别诊断　本病需与风湿性关节炎、类风湿关节炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风相鉴别。此外，还应对原发性痛风和继发性痛风进行鉴别。红细胞PRPP合成酶、次黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核糖转移酶等含量测定有助于确定酶缺陷部位。痛风累及心脏者，应与心肌病、其他心瓣膜病、心血管退行性改变及淀粉样变性心肌病相鉴别。痛风累及肾者，应与其他肾病变鉴别。

【治疗】　原发性痛风目前尚无根治疗法，但控制高尿酸血症可使病情逆转，痛风的处理原则是调节饮食，应用降低血尿酸药物及对症治疗。

1．一般处理　低嘌呤或无嘌呤以及低盐、低脂、低糖饮食，节制肉食、蛋白摄入量＜1g／（kg·d）。控制饮食，防止过胖，糖类在总热量中不宜超过50%～60%，应少食果糖，以免加重腺嘌呤核苷酸分解及加速尿酸生成。动物内脏（心、肝、肾、脑、骨髓）、蚝、沙丁鱼、凤尾鱼、鲤鱼、蛤蟹等海味以及各种肉汤、酵母含嘌呤最丰富。含中等量嘌呤的有海贝类、肉类、豌豆、黄豆、扁豆、芦笋、菠菜等。水果、牛奶、鸡蛋、精白面粉以及黄瓜、西红柿、茄子、萝卜、大白菜等蔬菜则含嘌呤很少。严格戒酒，多饮水，使每日尿量在2　000ml以上。尿pH　6．0以下时，宜服碱性药物，使尿pH维持在6．2～6．8，不宜使用抑制尿酸排泄的药物和利尿药、小剂量阿司匹林等。避免过度劳累、紧张、受寒湿及关节损伤。

2．药物治疗

（1）急性期处理：病人应卧床休息，抬高患肢，至疼痛缓解72h后方可恢复活动，药物治疗越早越好。所用药物有：秋水仙碱、非甾体抗炎药（包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、保泰松等）及糖皮质激素。

（2）发作间歇期和慢性期的处理：主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成药物，以控制高尿酸血症。用药期间可能发生急性痛风发作，辅以秋水仙碱，能使症状缓解。①抑制尿酸合成药。主要有别嘌醇，100mg／次，2～4／d，最大剂量每日可用至600mg。待血尿酸降至正常时，可逐渐减至能使血尿酸维持此水平的最小剂量。注意事项：肾功能不全者应减量；该药有皮疹、胃肠道反应，肝和骨髓损害等不良反应，用药过程中定期复查血象及肝功能，溃疡病者慎用。②排尿酸药：适用于血尿酸增高，肾功能基本正常，每日尿酸排出量在35．7mmol／L以下的病人。如病人肌酐清除率低于每分钟30ml时无效。在血尿酸明显增高及痛风石大量沉积的病人，可与抑制尿酸合成的药物合用。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至血尿酸降至理想水平。该类药物有丙磺舒、磺吡酮、苯溴马龙等。注意事项：大量饮水使每日尿量保持在2　000ml以上，同时服用碳酸氢钠碱化尿液，以利于尿酸排出。不宜与水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。每日尿酸排量大于1　000mg时，不宜用排尿酸药，以免增加泌尿系结石的发生率。

3．无症状高尿酸血症和心血管合并症的治疗　应首先治疗原发病，降低血尿酸浓度在0．36mmol／L以下。对大多数痛风病人均需认真处理肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等伴发疾病，痛风心脏病出现心律失常、心功能不全、冠心病等临床表现时，应分别予以处理，痛风病人应慎用噻嗪类利尿药及β－受体阻滞药。肾功能不全病人应减量使用地高辛。

应避免高嘌呤及高热量、高脂饮食、过度劳累、创伤、酗酒及精神紧张等诱发因素。一般认为血尿酸水平不高时，不需药物治疗；尿酸过高者应予别嘌醇治疗。

【转院要求】　凡痛风引起关节、神经系统病变以及肾损害的病人，要及时转送到有条件的医院进一步诊治。最好是把病人转送到具有治疗痛风的特色医院科室，以使病人获得最佳治疗。

【预防及病人教育】　血清高尿酸水平是心血管和肾疾病的重要独立危险因子，尤其在高血压、心力衰竭和糖尿病病人中。血清尿酸每升高59．48μmol／L（1mg／dl），男性心血管疾病和缺血性心脏病死亡风险分别增加9%和17%，女性风险分别增加26%和30%。高尿酸血症与心血管病之间存在着密切相类性，痛风病人易患冠心病。高尿酸血症和痛风病人常伴有肥胖，高脂血症，糖耐量减低，非胰岛素依赖型糖尿病，胰岛素抵抗等。因此，要定期检查血尿酸水平，发现血尿酸异常后，要予以及时处理。高尿酸血症的病人，要改变自已的饮食习惯，避免高嘌呤饮食，必要时要服用降尿酸药物。若同时存在其他心血管病，要一并进行治疗。

（杨　青　宋文宣）