冠心病病人的心理问题及护理

冠心病，系指冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血缺氧，甚至心肌坏死，故又称缺血性心脏病。按冠状动脉病变部位、范围、程度和心肌血液供应情况，一般临床可分为：心绞痛、急性心肌梗死与心肌硬化，多见于中年以上的病人。

（一）A型行为类型

20世纪50年代，Friedman等提出人的A型行为模式与冠心病有关。A型行为类型是一种特异的活动和情感的复合体。Friedman及Rosenman通过研究把人的行为型式分为A1、A2、Bx（M）、B3、B4五型。

A型行为类型（type a behavior pattern，TABP）是指A1型（我国规定为A1及A2型），具有以下特征：①为取得成就而努力奋斗；②有竞争性；③易不耐烦；④有时间紧迫感；⑤言语和举止粗鲁；⑥对工作过度地提出保证；⑦有旺盛的精力和过度的敌意。B4型则不争强好胜，做事不慌不忙，其余均为过度类型。Rosenman等（1975）发表了西方协作组（WCGS）随访长达8年半的大样本（3524人）前瞻性结果。发现患冠心病的病人中A型者2倍于B型者。患冠心病的A型者继发心肌梗死的可能性约5倍于非A型的冠心病病人。西方协作组的这个发现有力提示，TABP与冠心病的发生有关。1988年著名医学杂志New England Journal of medicine对此发表社论，指出近年来研究陆续出现了相反的结果，未能重复西方协作组的结论，例如发现A型与冠心病危险的关系受病人年龄、性别和职业的影响；A型与冠心病的患病率有关而与发病率无关；在已有其他冠心病危险因素的高危者中，A型与日后冠心病的发病无关。Ragland利用西方协作组数据库资料的随访性研究结果［231例发生心肌梗死而存活24h以上的病人中：160例为A型，平均随访12．7年，冠心病病死率为19．1‰/人·年；70例为B型，平均随访11．5年，冠心病病死率为31．7‰/人·年（P＝0．04）。将病人分为年龄较轻和年龄较老的两组，两组A型者病死率均较低。兼有冠心病及A型者，日后死于冠心病的危险并不高于B型者］，更说明将A型与冠心病连在一起的简单模型存在严重不足，不宜采用。两者若有某种联系，它只宜应用于某些人和某些冠心病病人中。对此，美国一些研究者还展开热烈的讨论。最近，Friedman（1989）对TABP的研究作了综合性回顾，提出了一些新的看法。

我国的学者在人群普查中发现，冠心病的患病率：A型者为9．36%；B型者为3．70%；在冠心病病人中A型者75．73%（杨菊贤，1984）。另外，在2000例冠心病病人中，A型及非A型（M＋B型）行为的比例为3．08∶1（杨菊贤，1985）。国内的其他材料也提示冠心病病人中A型者多于B型者。

心理生理学的研究表明，在基础条件下（指没有激动的平静状态）或与合适的对手作放松竞赛时，血压及血浆儿茶酚胺水平并无A-B型之间的差别（A-B差）；只是在剧烈的对抗竞赛时A型者的收缩压升高与儿茶酚胺水平上升均明显高于B型者；而心率及舒张压的A-B差不明显。其他可以呈现A-B差的情境为完成中等难度的作业，包括可能失败的工作，有外部鼓励（物质刺激）的任务以及与一个不喜爱的人共事时（Houston，1983；Matthews，1982）。

（二）心肌梗死的心理问题

心肌梗死是冠心病的一种表现，心理社会因素与心肌梗死的发病有关。据国内病史统计，有1/2～2/3的心肌梗死病例有诱因可寻，其中有情绪激动或精神紧张及体力劳动最为多见。这与国外资料相符。与心肌梗死有关的心理社会问题包括：①社会经济条件与职业；②社会阶层；③教育水平；④婚姻情况；⑤宗教信仰。

关于生活变化单位（LCUs）与心肌梗死的关系曾有过不少研究，有回顾性的，也有前瞻性的，但结果并不一致。

心肌梗死病人住院期间，约67%有情绪障碍，42%有焦虑，29%有抑郁（Stern等，1976）。在冠心病病房中的病人约33%请过精神科会诊，理由依次为：焦虑、抑郁、行为处理、敌意、谵妄、对症状的功能性影响、家庭干扰、睡眠障碍、征求用药意见等。一般病人在第1天为焦虑；第2天有部分病人呈现“否认”的防卫反应；第3～5天主要为抑郁。