疼痛的评估和治疗

一、疼痛的评估

1．视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）

视觉模拟评分法采用10cm长的直线，两端分别标有“无疼痛（0）”和“最严重的疼痛（10）”，病人在直线上某点作记号，以表示疼痛的强度。

VAS也可用于评估疼痛的缓解情况，在线的一端标“疼痛无缓解”，而另一端标“疼痛完全缓解”。疼痛的缓解就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分，此方法称为疼痛缓解的视觉模拟评分法（VAP）。

2．口述描绘评分法（verbal rating scales，VRS）　口述描绘评分法采用形容词来描述疼痛的强度，每个形容疼痛的形容词都有相应的评分，以便定量分析疼痛。VRS也可用于疼痛缓解的评级法。

3．数字评分法（numerical rating scales，NRS）

（1）11点数字评分法（the 11－point numeric rating scale，NRS－11）：此方法要求病人用0～10这11个点来描述疼痛的强度，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。此是临床上最简单最常用的测量主观疼痛的方法。

（2）101点数字评分法（the 101－point numeric rating scale，NRS－101）：0表示无痛，100表示最剧烈的疼痛，可供选择的点增多，使疼痛的评分更加数据化。

4．疼痛问卷

（1）McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）：McGill疼痛问卷包括4类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价、其他4个方面和现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）对疼痛强度进行全面评价。从MPQ可以得到3个重要的指数：疼痛评级指数、现时疼痛强度和选择词的总数，是一种敏感、可靠的疼痛评价方法。

（2）其他：简化的McGill疼痛问卷（short－form of McGill pain questionnaire，SF－MPQ）、简明疼痛问卷（brief pain questionnaire，BPQ）。

5．行为疼痛测定法

（1）六点行为评分法（the 6－point behavioral rating scale，BRS－6）。

BRS－6多用于测定头痛，将疼痛分为6级：

①无疼痛。

②有疼痛，但易被忽视。

③有疼痛，无法忽视，日常活动不受影响。

④有疼痛，无法忽视，干扰注意力。

⑤有疼痛，无法忽视，日常活动受影响，但能完成基本生理需求。

⑥疼痛剧烈，无法忽视，需要休息。

（2）疼痛日记评分法（pain diary scale，PDS）：疼痛日记评分法由病人、亲属或护士记录每天各时间段与疼痛有关的活动，包括活动方式、疼痛强度、药物名称和剂量。

6．术后疼痛评分法

（1）Prince－Henry评分法：Prince－Henry评分法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0～4分共分为5级。

0分：咳嗽时无疼痛。

1分：咳嗽时才有疼痛。

2分：深呼吸时有疼痛，安静时无疼痛。

3分：安静时即有疼痛，但较轻、可忍受。

4分：安静时即有剧烈疼痛，难忍受。

（2）其他术后疼痛分级法：根据世界卫生组织标准和术后病人的表现，术后疼痛程度分为如下4级：

0级：无痛，咳嗽时切口无痛。

1级：轻度，疼痛可忍受，能正常生活，不影响睡眠，咳嗽时轻度痛但仍能咳嗽。

2级：中度，中度持续疼痛，影响睡眠，需用镇痛药，不敢咳嗽，怕轻微振动。

3级：重度，持续剧痛，严重影响睡眠，需用镇痛药。

二、疼痛的治疗

疼痛的治疗方法有药物治疗、外周神经阻滞、硬膜外镇痛、蛛网膜下隙镇痛、病人自控镇痛、平衡镇痛、超前镇痛、手术疗法、中医疗法、电刺激疗法和精神心理疗法等。

1．药物治疗

（1）阿片类：

①临床应用：阿片类常用于治疗创伤、手术、癌痛等中重度疼痛，其镇痛作用没有封顶效应。

②给药途径：阿片类的给药途径多样，包括静注、肌注、口服、椎管内、关节腔内和贴皮剂等。

全身应用阿片类是治疗中重度疼痛的主要方法，应用原则是先给予足量药物，达到有效镇痛的血药浓度，然后间断小剂量给药维持稳定的血药浓度。

椎管内给药效果显著，适用于术后镇痛和癌症镇痛，可加入低浓度局麻药（如0．125%～0．25%布比卡因）增加镇痛效果而不增加毒性。

③并发症：阿片类的常见并发症是恶心呕吐，尿潴留和皮肤瘙痒，最严重的并发症是延迟性呼吸抑制。出现严重呼吸抑制时可静注纳洛酮，纳洛酮的作用时间短，需防止拮抗后再次出现呼吸抑制。阿片类所致的呕吐可用氟哌啶类镇静、镇吐。

（2）NSAIDs类：

①作用机制：PGs是周围伤害感受器致敏的炎症介质，NSAID类可抑制环加氧酶、阻断PGs的合成从而产生镇痛作用。NSAID类主要作用于外周而不是中枢，故可作为其他镇痛药的辅助药。

②临床应用：NSAID类有中等强度的镇痛作用，用于轻中度疼痛的治疗，或辅助阿片类。

③不良反应：NSAID类的不良反应包括消化性溃疡、血小板抑制和肾损伤，因此禁用于消化性溃疡、胃炎、肾功能不全或有出血倾向者。NSAID类长期应用无耐受性和成瘾性。

（3）抗抑郁药：抗抑郁药除了具有抗抑郁作用外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。

（4）其他药物：

①激素：在疼痛治疗中应用广泛。

②曲马多：曲马多有独特的双重镇痛机制，主要用于中等程度的各种急性疼痛和癌痛，由于它的呼吸抑制弱，尤适用于老年人和婴幼儿。

③氯胺酮：氯胺酮可椎管内给药用于术后镇痛和癌症镇痛。

2．神经阻滞

（1）定义：神经阻滞疗法是指用局麻药阻滞脑神经、脊神经或交感神经节，达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛的目的。包括单次用药阻滞、置管连续阻滞和神经破坏永久阻滞等多种方式。

（2）神经阻滞的作用机制：

①阻断疼痛的神经传导通路而实现镇痛。

②阻断疼痛的恶性循环：神经阻滞可切断“疼痛→肌紧张或小血管痉挛→疼痛加剧”的恶性循环。

③改善血液循环。

④抗炎作用。

（3）神经阻滞的适应证和禁忌证：适应证广泛，不仅能治疗各种疼痛，还能治疗许多非疼痛性疾病。

禁忌证：阻滞部位有感染或炎症、全身重症感染、出血倾向、局麻药过敏。

（4）神经阻滞的常用药物：

①局麻药：疼痛治疗中常用的局麻药有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。

②糖皮质激素：糖皮质激素具有明显的抗炎和免疫抑制作用，常用于慢性疼痛治疗。常在痛点、关节腔、腱鞘内或硬膜外与局麻药混合注射。不用于高血压、糖尿病、溃疡病和急性化脓性炎症。

③维生素：神经阻滞时，维生素常与局麻药、糖皮质激素混用，以期在局部发挥营养神经的作用。

④神经破坏药：神经破坏药毁损神经结构，永久性阻断神经传导。只用于采用一般神经阻滞效果不佳者。常用的神经破坏药有10%～20%氯化钠溶液、乙醇和苯酚。

（5）神经阻滞方法：神经阻滞镇痛方法包括脑神经阻滞、痛点阻滞、外周神经阻滞和交感神经阻滞。

①脑神经阻滞：如三叉神经阻滞、面神经阻滞。

②痛点阻滞：局部注射镇痛液（局麻药＋糖皮质激素＋维生素）进行镇痛，适用于腱鞘炎等慢性疼痛，常用0．5%～1%利多卡因或0．125%～0．25%布比卡因＋泼尼松龙12．5～25mg。

③外周神经阻滞（peripheral nerve block，PNB）：常用于四肢手术的麻醉和术后镇痛，可采用单次给药或外周神经置管持续给药或PCNA。

（i）PNB镇痛的优点：

A．效果确切。

B．避免使用阿片类，从而避免其不良反应。

C．全身不良反应少，病人可早期下床活动，有利于病人尽快恢复出院。

D．易操作，安全，价廉。

（ii）PNB镇痛的适应证：

A．腰丛和坐骨神经联合阻滞用于下肢手术和术后镇痛。

B．臂丛神经阻滞用于上肢手术和术后镇痛。

C．椎旁神经阻滞用于胸壁、肩背部手术。

（iii）常用外周神经置管术后镇痛的指征和方法（表6－3）。

④交感神经阻滞：交感神经阻滞包括星状神经节、腹腔神经节和腰交感神经节阻滞，主要适应证有：

（i）交感神经功能障碍引起的疼痛。

（ii）血管痉挛和血运障碍引起的疾病，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。

表6－3　外周神经阻滞镇痛的指征和方法

（iii）内脏疼痛，如胰腺炎、肠痉挛、癌症等。

（iv）躯体疼痛有交感神经因素者，如乳癌、膀胱癌和支气管肺癌疼痛应同时阻滞躯体神经和交感神经。

3．硬膜外镇痛

（1）硬膜外镇痛的适应证和禁忌证：

①适应证：

（i）胸部或腹部手术。

（ii）心肺功能不全者。

（iii）未接受抗凝治疗且术后早期也不会接受抗凝治疗者。

（iv）下肢血管手术，需交感神经阻滞者。

（v）下肢术后需早期肢体活动者。

②禁忌证：

（i）病人拒绝接受。

（ii）凝血功能障碍。

（iii）正在或准备接受抗凝治疗者。

（iv）菌血症。

（v）硬膜外穿刺部位局部感染。

（vi）脊柱疾患。

（2）硬膜外镇痛的药物：硬膜外镇痛常用的药物是吗啡（0．1mg/ml）、布比卡因（1mg/ml）、芬太尼（10μg/ml）＋布比卡因（1mg/ml）。NSAID类常用于辅助硬膜外镇痛。

（3）硬膜外镇痛的不良反应和并发症：

硬膜外镇痛的不良反应主要与所使用的药物有关。阿片类药物的不良反应有瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留；局麻药的不良反应有低血压、感觉改变和尿潴留。

硬膜外镇痛的并发症，与硬膜外麻醉的并发症相同。

4．蛛网膜下隙镇痛（鞘内镇痛）

（1）药物：单次蛛网下隙注射阿片类可提供长时间的镇痛。吗啡起效慢、时效长、镇痛没有节段性、镇痛效果好，但可导致延迟性呼吸抑制。芬太尼起效快、时效短，镇痛呈节段性。

（2）不良反应：

蛛网膜下隙使用阿片类的主要不良反应包括呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐和尿潴留。

可用纳洛酮逆转阿片类蛛网膜下隙镇痛期间出现的呼吸抑制。

5．病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）

（1）PCA的概念：

PCA是指患者感觉疼痛时通过微量泵主动向体内注射一定剂量的药物，遵循按需止痛的原则，减少医护人员操作，减轻患者心理负担，在药理学和心理学方面都有一定的优越性。

PCA的心理学基础是患者不再被动承受痛苦而主动按需使用镇痛药物，有利于消除焦虑和抑郁，改善患者情绪，减轻痛苦感觉。

PCA的药理学基础是PCA可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度，消除个体差异，避免剂量不足和用药过量。

PCA的优点：

①符合药代动力学的原理，容易维持最低有效镇痛浓度。

②镇痛药的使用及时、迅速。

③满足病人对镇痛药需求的个体差异，有利于获得最佳镇痛效果。

④减少镇痛并发症。

⑤维持生理功能稳定，不影响咳嗽、排痰、排气，促进早日康复。

⑥改善患者情绪，减轻痛苦感觉，有利于患者配合治疗。

⑦显著减少护士的工作量。

（2）PCA的适应证和禁忌证：

①PCA的适应证广泛，可用于术后镇痛、分娩镇痛、癌症镇痛、小儿镇痛等。

②PCA的禁忌证：年龄过大或过小、精神异常、无法控制按钮、术后早期神志未醒以及不愿意接受PCA者。

（3）PCA的技术参数：PCA的技术参数包括负荷剂量、单次给药剂量、锁定时间、背景输注速度和最大给药剂量。

①负荷剂量：迅速达到镇痛所需的血药浓度。

②单次给药剂量：每次按压PCA装置所给的镇痛药剂量。

③锁定时间：PCA装置对病人再次给药的指令不作反应的时间，防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药，是保证PCA安全的重要环节。

④连续背景输注：可减少镇痛药的血药浓度波动，改善镇痛效果。

⑤最大给药剂量：是PCA装置在单位时间内允许给药的最大剂量，是保证PCA安全的重要环节。

（4）PCA的临床分类：PCA可分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA），其中以PCIA和PCEA最常用（表6－4）。

表6－4　常用PCA的分类及其主要特征

6．平衡镇痛　平衡镇痛是指联合使用多种药物或方法的进行镇痛，以达到更好的镇痛效果、减少药量和不良反应。例如NSAID类常与阿片类或局麻药合用，慢性疼痛合用三环类抗抑郁药阿米替林等。

7．中枢敏化和超前镇痛　伤害性刺激的传入，不是呈简单的刺激－反应关系，而有脊髓背角神经元的“上发条”效应，即损伤后脊髓背角神经元兴奋性增强引起中枢敏化，导致原发性痛觉过敏和继发性痛觉过敏，主要表现为：

①对阈上刺激的反应增强、持续时间延长。

②神经元兴奋阈值降低，对非伤害性刺激产生反应。

③兴奋性感受野扩大，对伤害区域之外的刺激产生反应。

中枢敏化的机制为：神经元细胞膜上有NMDA受体和刺激肽受体，当兴奋性氨基酸和神经激肽作用于这些受体时，增加蛋白激酶敏感性，后者又增强NMDA受体的活性，NMDA通过Ca2＋和蛋白激酶C在中枢敏化过程中有重要作用。

中枢敏化的预防比治疗容易。超前镇痛就是在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢敏化发生，从而减轻伤害后疼痛，但其临床应用价值尚有争论。

8．手术疗法　疼痛需要手术治疗的两个指征：癌痛（顽固性疼痛）和疼痛严重影响生活质量而非手术治疗无效。

9．中医疗法　中药、针灸、推拿、小针刀等多种方法。

10．电刺激疗法　电刺激疗法是指对神经系统的各个水平进行电刺激，能通过内源性神经调控系统的相互作用而产生镇痛效果。其理论依据是Melzack提出的疼痛闸门控制学说。包括三种方法：经皮神经电刺激疗法（TENS）、经皮穴位电刺激疗法（SPP）和硬膜外间隙电刺激疗法。

11．精神心理疗法

下述情况应接受精神心理治疗：①疼痛的原因是心理失调；②长期慢性疼痛有心理负担；③长期慢性疼痛有不良行为模式。

精神心理疗法包括行为疗法、精神分析法、支持疗法、放松疗法以及催眠和暗示疗法等。