一、药物治疗
（一）短暂性脑缺血发作（TIA）
1．抗血小板治疗 对于缺血性脑卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次发作后，早期应用阿司匹林能够显著降低脑卒中再发的风险。一项欧洲脑卒中预防试验（ESPS－2，European Stroke Prevention Trial）结果提示，阿司匹林和双嘧达莫（潘生丁）缓释药的联合应用，比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用，应需要根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理的选择。抗血小板聚集药，是预防和治疗缺血性脑卒中，众多药物中最有效的。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂的复合制剂，作为首先推荐应用的药物。是药物中研究最充分、证据最多的一类药物。
（1）阿司匹林（ASA）：环氧化酶抑制药。ASA是目前花费最少，研究最广、应用最普遍的抗血小板聚集药。ASA是目前在脑卒中急性期唯一有循证医学依据的抗血小板聚集药物。大量的循证医学依据，确立了ASA在缺血性脑卒中和急性期治疗的地位。用法：单独应用阿司匹林的剂量为50～150毫克／天，1次服用。
（2）双嘧达莫（DPA）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制药，DPA缓释剂联合应用小剂量ASA可加强其药理作用。
（3）噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。
（4）氯吡格雷：与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制药，但不良反应较前者为少，常用剂量为75毫克／天。
2．抗凝治疗 使用抗凝药有增加颅内出血的风险。只对脑卒中高风险人群：确诊心房纤颤，诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝药。华法林是抗凝治疗中常用的抗凝药。
3．降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如凝血因子Ⅰ含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。
（二）脑梗死的治疗
脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等，确定针对性强的治疗方案，在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1个月），恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后）。
1．溶栓治疗 大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。
已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt－PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。现在，美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。我国“九·五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。在＜6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。
（1）适应证：①年龄18～75岁；②发病在6小时以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～2分）；④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；⑤患者或家属签署知情同意书。
（2）禁忌证：①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②近3个月有脑梗死或心肌梗死病史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR＞1．5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。⑥血小板计数＜100×109／升，血糖＜2．7毫摩尔／升（50毫克）。⑦血压：收缩压＞180毫米汞柱，或舒张压＞100毫米汞柱。⑧妊娠。⑨不合作。
（3）溶栓药物治疗方法
尿激酶：100万～150万单位，溶于生理盐水100～200毫升中，持续静脉滴注30分钟。
rtPA：剂量为0．9毫克／千克体重（最大剂量90毫克），先静脉推注10%（1分钟），其余剂量连续静脉滴注，60分钟滴完。
（4）溶栓治疗时的注意事项：①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次／15分钟；随后6小时内，1次／30分钟；此后1次／60分钟，直至24小时。③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。④血压的监测：溶栓的最初2小时内1次／15分钟；随后6小时内为1次／30分钟，此后1次／60分钟，直至24小时。如果收缩压≥185毫米汞柱或者舒张压≥105毫米汞柱，更应多次检查血压。可酌情选用β－受体阻滞药，如拉贝洛尔、乌拉地尔等。如果收缩压＞230毫米汞柱或舒张压＞140mmHg，可静脉滴注硝普钠。⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300毫克／天，共10天，以后改为维持量75～100毫克／天。⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。
2．降纤治疗 很多证据显示脑梗死急性期血浆中凝血因子Ⅰ和血液黏滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆凝血因子Ⅰ水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高凝血因子Ⅰ血症患者。
（1）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低凝血因子Ⅰ水平，症状改善快，且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。
（2）降纤酶：近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰药对照的临床试验证实，应用国产降纤酶，可有效地降低脑梗死患者血液中凝血因子Ⅰ水平，改善神经功能，并减少脑卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是凝血因子Ⅰ降至130毫克／分升以下时，增加了出血倾向。
（3）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。
3．抗凝治疗 抗凝治疗的目的，主要是防止缺血性脑卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。
（1）普通肝素（unfractionated heparin，UFH）：虽然UFH在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的UFH作为一种治疗选择尚无临床试验报道。低剂量或中等剂量UFH皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验（IST）显示：虽然肝素可降低脑卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。
（2）低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）：国外一些研究对低分子肝素治疗缺血性脑卒中疗效的评价不一，中国香港对2种剂量LMWH进行临床观察，皮下注射低分子肝素治疗发病48小时内的缺血性脑卒中10天，显示大剂量组（4 100单位皮下注射，每日2次），6个月时病死率明显降低。但是欧洲3个临床试验没有显示同样的结果。
（3）类肝素：美国的TOAST试验显示类肝素不降低脑卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在脑卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型脑卒中有效。
（4）抗凝作为辅助治疗：静脉溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率，但是出血并发症也增加。对防止血管再闭塞的作用，尚需进行更多的临床验证。
4．抗血小板治疗 已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂，治疗缺血性脑卒中有效果。
（1）阿司匹林：两个大型研究结果（IST、CAST）显示缺血性脑卒中早期使用阿司匹林对于降低病死率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。
（2）其他抗血小板制剂：已经有单独使用或者联合糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制药治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。
5．扩容 对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的临床研究支持扩容升压可改善预后，但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿，或导致心力衰竭等并发症。
6．神经保护药 已经进行了许多实验和临床研究，探讨了各种神经保护药的效果，不少神经保护药在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前常用的有胞磷胆碱、吡拉西坦（脑复康）、钙通道阻滞药等。
二、脑血管疾病的血管内介入治疗
血管内神经外科是在X线的监视下对中枢神经系统疾病进行直接治疗的学科。脑血管病的血管内介入治疗是血管内神经外科最重要的组成部分。
（一）颅内动脉瘤
颅内动脉瘤血管内介入治疗的发展包括可脱性球囊技术、游离弹簧圈、机械可脱性弹簧圈（MDS）和电解可脱性弹簧圈（GDC，EDC）技术等几个阶段。特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内介入治疗有了历史性的突破。在此基础上又出现了再塑形（remodeling）等特殊的血管内介入治疗方法，使动脉瘤的治疗效果进一步改善。目前，在欧洲地区，80%的动脉瘤首选血管内介入治疗，北美地区为40%，而国内则为15%～20%。
1．适应证
（1）几乎所有的动脉瘤都可采用血管内介入治疗。特别是高龄患者，合并心、肝、肾等严重疾患的患者，以及其他不适合外科治疗者。椎－基底动脉系统动脉瘤应首选血管内介入治疗。
（2）宽颈动脉瘤、梭型动脉瘤、或夹层动脉瘤，可采用再塑型技术或支架放置技术治疗。
（3）瘤体与瘤颈比大于1．5，小动脉瘤（＜15毫米）最适合血管内介入治疗。
2．禁忌证
（1）患者临床状况极差（Hunt＆Hess分级为Ⅳ级或Ⅴ级）。
（2）凝血障碍或对肝素治疗有不良反应者。
（3）对造影剂有过敏史者。
3．栓塞方法 应用血管内介入治疗技术将微导管超选择插入动脉瘤内，放置相应的栓塞材料将动脉瘤闭塞。具体操作技术请参阅有关专业书籍。
4．术后处理
（1）保留动脉鞘（肝素封管）及肝素化24小时。
（2）压迫穿刺点10～15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。
（3）观察足背动脉搏动情况。
5．并发症及处理
（1）脑梗死：多由血栓形成所致，可进行溶栓治疗。
（2）动脉瘤破裂出血：多由于微导管或微导丝刺破动脉瘤所致，此时不要撤除微导管，应继续填塞动脉瘤。
（3）弹簧圈解旋、断裂和移位：为防止弹簧圈解旋、断裂，尽量避免反复推拉弹簧圈，特别是有阻力时。为防止移位，所选弹簧圈的直径不能小于动脉瘤颈。
（二）脑动静脉畸形
目前，脑动静脉畸形（AVM）的治疗仍以外科手术治疗为主。不宜手术者，可选择血管内介入治疗或伽马刀治疗。随着导管材料和栓塞材料的发展，血管内介入治疗在脑动静脉畸形的综合治疗中已占有越来越重要的位置。
1．适应证
（1）位于功能区或深部的AVM，手术切除风险较大者。
（2）血管畸形较大，手术切除困难者。
（3）患者不愿意接受手术治疗者。
2．禁忌证 同动脉瘤的血管内介入治疗。
3．栓塞方法 将适当的微导管插入畸形团内，注入相应的栓塞材料，如NBCA或ONYX等，将畸形血管团闭塞。
4．术后处理
（1）压迫穿刺点10～15分钟，无活动出血后，人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。
（2）观察足背动脉搏动情况。
5．并发症及处理
（1）正常血管栓塞：栓塞剂进入正常血管所致。故操作时要求微导管的头端需进入畸形血管团内。
（2）导管黏附于血管壁：见于注射NBCA时，采用稀的NBCA（浓度小于25%）可减少此并发症。使用ONYX栓塞时，应避免导管顶端埋在ONYX内过长。
（3）脑出血：血管破裂所致，故微导管操作要轻柔。
（4）正常灌注压突破：见于高流量或巨大AVM。对于盗血严重的AVM，可进行分期栓塞或栓塞后降血压。
（三）动脉粥样硬化性脑血管病
支架放置术治疗颈动脉粥样化狭窄性疾病是近年新问世的技术，目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。最近，Wholey发表了欧美和亚洲地区36个医疗中心的5 210例颈动脉支架放置术的调查结果，30天围手术期的病死率为0．86%，严重脑卒中1．49%，轻度脑卒中2．72%，6个月和12个月的再狭窄率分别为1．99%和3．46%。该结果仍明显优于颈动脉内膜切除术。从目前的资料看，颈动脉支架放置术同颈动脉内膜切除术相比有以下几方面的优势：①支架放置术无脑神经损伤的危险，而颈动脉内膜切除术所造成的脑神经损伤为2%～12．5%；②可治疗手术难以到达的病变部位，如颅内段动脉狭窄；③不需要全麻，操作过程中可随时观察患者的神经功能状况，一旦出现意外情况可随时终止治疗；④术后恢复快。
1．适应证
（1）颈动脉狭窄：①颈动脉狭窄＞70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状。②有与狭窄相关的脑实质缺血影像学表现。③少数颈动脉狭窄＜70%，但出现明显的相关神经系统症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。
（2）椎动脉颅外段血管成形术：①椎－基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环脑卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效。②一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或完全闭塞。③双侧椎动脉开口狭窄超过50%。
2．禁忌证
（1）狭窄部位伴有软血栓。
（2）合并Ehlers－Danlos综合征（一种罕见的遗传性结缔组织病，特征为血管脆弱伴出血倾向）。
（3）严重血管纡曲。
（4）凝血障碍或造影剂过敏。
（5）合并严重的全身器质性疾病如心、肝、肾功能障碍。
（6）双侧颈动脉闭塞或双侧椎动脉闭塞。
（7）CT或MRI显示严重的梗死灶。
（8）3周之内有严重的脑卒中发作。
（9）严重的神经功能障碍。
3．治疗方法
（1）颈动脉狭窄可局麻下施术，而椎动脉狭窄一般在全麻下施术。
（2）选择适当的指引导管放置在颈总动脉或椎动脉，将相应的指引导丝通过狭窄部位，沿指引导丝将适当选择的支架放置在狭窄部位；位置满意后，释放支架，造影评价治疗效果。
（3）支架放置术的具体操作规程尚未统一，一般主张术前应给予至少3天的抗血小板治疗，如口服阿司匹林325毫克／天或氯吡格雷75毫克／天。有人建议支架放置术后应继续全身肝素化治疗2～3天。
4．术后处理
（1）术后最好能在重症监护室观察12～24小时。
（2）口服氯吡格雷4～6周，75毫克／天；终身服用阿司匹林，325毫克／天。
5．并发症及处理
（1）脑梗死：多由于动脉粥样硬化斑块脱落所致。支架放置前，先放置保护伞可减少其发病率。可进行溶栓治疗。
（2）脑出血：多由于正常灌注压突破所致。狭窄严重并伴有高血压者，支架放置后应给予适当降压治疗。
（3）急性血管闭塞：必要时，进行球囊扩张。
（4）心动过缓，血压下降：给予阿托品，必要时给予升压药。
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