一、病 因
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是类风湿病的全身病变中表现在关节损害的症状，最先多发生于膝关节。
病因尚不明了，多认为与β溶血性链球菌感染、内分泌失调、过敏、免疫、家族遗传有关，自主神经功能紊乱、感染灶也可致病。
本病可侵犯心血管、眼等，主要为关节。
二、诊 断
美国心脏病学会于1992年提出风湿热诊断标准：心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节；次要表现为关节痛、发热、急性反应物（ESR、CRP）增高。
前驱链球菌感染证据：咽喉拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体效价升高。
出现以上所述的二项主要表现，或一项主要表现加二项次要表现，并近期有溶血性链球菌感染的证据，可诊断风湿热，另有关节炎表现者，可诊断风湿性关节炎。与类风湿关节炎的鉴别（表31-2～3）。
表31-2 RA与AS的鉴别（郭巨灵1993）
表31-3 风湿性与类风湿关节炎的鉴别（余步云，1995）
类风湿关节炎的诊断：无独特的生化、免疫或组织学方面的异常指标作为确诊依据，主要根据临床表现。美国风湿病学会1987年提出诊断标准：①晨僵至少1h；②3个或3个以上的关节软组织肿胀或有积液；③腕、掌指或近端指间关节肿胀；④对称性关节肿胀；⑤类风湿皮下结节；⑥类风湿因子阳性；⑦手和（或）腕关节的X线片表现有糜烂和（或）关节周围骨质疏松改变。以上1～4条必须出现至少6周，具备4条或4条以上可做诊断。
约20%病人短期病变不留后遗症而缓解；约25%病人病变缓解后只留少许后遗症；约45%病人病变持续，遗留关节畸形；约10%病人完全残废只能卧床或坐轮椅。
本病不会直接致死，可因病残体弱，继发肺、肾等感染，颈椎病理性半脱位引起高位截瘫、淀粉样变性、血管炎、药物或手术治疗的合并症等影响病人寿命。
三、治 疗
类风湿关节炎的治疗是当前国内外研究的热门课题，因其病程长短和病情发展程度差别很大，不易预测，故治疗方案的制定需因人而异。常规治疗方案是“金字塔模式”，主张从一线药物开始，逐步过渡到二线乃至三线药物。目前很受重视的是“下台阶模式”，与金字塔相反，主张疾病一开始即用多种药物联合治疗，早期使用二线、三线药物，一旦病情控制后，逐步撤药，最后以一种简单的、不良反应少的，能改善病情的药物长期维护治疗。
早期类风湿关节炎的关节功能丧失是由于炎症，有完全恢复正常的可能性。若在疾病的早期进行积极治疗，类风湿关节炎的全部过程可能完全逆转，早期合理使用药物，有效地抑制炎症反应，是类风湿关节炎治疗成功的关键（王丛妙，1995）。
一线药：非甾类抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬及吡罗昔康等。
二线药：改善病情药和细胞毒药，前者有金诺芬、青霉胺，后者有甲氨蝶呤、环磷酰胺等。因不良反应多且重，应慎用。
三线药：糖皮质激素类、免疫抑制药（胸腺因子D注射液）。
中医将类风湿关节炎归属痹证中的着痹，因病情顽固又称顽痹、尪痹。痹之形成多由正虚于内，阳虚于外，营卫虚于经络，风借寒肃杀之力，寒借风疏泄之能，湿得风寒之助，得以侵犯机体。初犯经络，继入筋骨，波及血脉，流注关节。痰浊淤血相结，互阻络道而成尪痹。我们用伸筋活络丸效果好。
王夜（1995）以化湿消肿、通络止痛为立方原则，研制出痹痛安胶囊，方用制马钱子、人参、红芽大戟、全蝎、蟾皮、地鳖虫、守宫等药组成。将生马钱子在清水中浸泡5d，每天换水1次，5d后捞出晒干，香油炸至有响爆之声，外呈棕褐色。余药加工整理后烘干，与马钱子共为细末，过80目筛，每胶囊0．5g。
根据对马钱子的耐受程度，3／d，每次3粒，后每次加服1粒，至每次5粒维持。1个月为1个疗程，可服2～3个疗程。
治疗早期23例，中期46例，晚期31例，共100例，结果：显效42例，良好38例，有效15例，无效5例。
马钱子“能搜筋骨入骱之风湿，祛皮里膜外之痰毒”《外科全生集》，“开通经络，透达关节之力远胜于他药”（张锡纯）。故以该药为君，虽毒性较剧，经严格炮制，毒性自可得缓。
人参扶正培本，调节功能免疫机制和自稳状态，增强抗病和减轻痹痛解毒作用。
红芽大戟能泻水逐饮化痰，又可消肿散结疗骨，与山慈菇合用，“此秘药之第一方也，用药之奇不可思议。”（徐灵眙）。
用全虫、地鳖虫、守宫、蟾皮之意，乃痹邪刁顽，非草木之品所能宣达，必借虫类之力，搜剔串透，方能浊去凝开，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复，且此四药合用可清除毒邪，消肿止痛。
神经阻滞疗法：类风湿关节炎常为多发性，是全身病变的一部分，故适于用静脉全身阻滞。考虑可能的感染因素，故宜加用抗生素，常用抗革兰阳性菌的青霉素。病人除溶血性链球菌感染外，多有混合感染，应重视革兰阴性菌，可用氨苄西林、头孢霉素、甲硝唑、庆大霉素、小诺霉素等。有肿胀者加高渗糖。
我们用甲硝唑液250ml加小诺霉素，祖师麻4ml，5%葡萄糖氯化钠液500ml，加青霉素640万U，并将2%利多卡因5ml（重者10ml），维生素B122mg，地塞米松5mg，分为2份，分别加入上2液体中。
本法消炎镇痛明显，对本病的长期过程中，仍为短程措施。作者有1例44岁女病人，患病18年，手、髋、膝明显畸形，生活不能自理，家住二楼，不能下楼已4年，输上述液1次，稍压双下肢，即可明显改善髋膝屈曲畸形。隔日自己能走几百米，又来输1次，考虑癔症性抽搐改善，心情明显好转，同意锻炼，乃暂停输液，服肠溶阿司匹林维持。
另1例48岁男性，类风湿关节炎并存痛风性关节炎（见本章第四节），双手指、髋、膝畸形，痛重者有跛行。输上述液1次即有显效，畸形消失无痛无跛行，1周后再输1次即自行锻炼，能维持3周，后又输2次，也仅维持3周。
晚期病人多有普遍性骨质疏松，宜加强营养，补钙、维生素D，晒太阳及增加锻炼。
某女68岁，类风湿关节炎多次反复并加重半年，全身关节痛剧，皮肤触痛不让检查，右下肢屈髋屈膝半坐不能平卧，压疮多处。血沉38mm／h，抗“O”＜500U，类风湿因子（
）。每晚服伸筋活络丸2g，肌注胸腺因子D每2d1次，静推云克1支／d（止痛显著即让牵引推拿），右臀深部痛性筋结及右内收大肌起点痛重，均在局麻下小针刀纵横切割松解，每日牵引推拿1h，压疮换药涂百多邦10d即愈，治疗2周即能下地挪几步，不再整夜呻吟。＜16岁的儿童类风湿关节炎除生骨力强、对炎症更敏感、影响骨骺生长外，与成人病变和治疗类似。特点：30%红斑、25%淋巴结大（颈、腋、滑车上、肠系膜）、20%体温＞39℃，18%脾大，皮下结节、心包炎各约8%。
（叶应陵）
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