阳明病脉证并治

188．伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。

在阳明提纲的讲解中，我们已经讲过这条了，大家可以去复习一下。

189．阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。

这条，存在很大的问题，该是三阳合病，他给弄个阳明中风。下面，把阳明的三阳合病两条给理顺一下：189．（三阳合病），口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。189条，把“阳明中风”删掉后，和下条对比一下。

219．三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。

阳明中风，当是阳明的表证，也就是常说的外证，白虎汤证。

182．问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

因此拟补为：阳明中风，身热汗出，不恶寒反恶热，渴欲饮水，脉洪滑者，白虎汤主之。

这条，该是三阳合病的轻症，而219条是个重症，瘟疫病多见。

发热、恶寒、脉浮而紧，这是太阳表证，口苦、咽干，这是少阳病，腹满、微喘，这是阳明证。三阳的证候他都有了。津液伤的很厉害。

“若下之，则腹满小便难也。”这个有阳明症状，腹满、微喘，有些麻杏石甘汤的意思，没有形成里实，如果给下了，就要伤胃气津液，水饮就要不化，会出现腹满小便难。你们看看该用什么方子？

学生：桂枝去芍药加茯苓白术汤

学生：柴胡汤加减？

学生：桂枝加白虎？

小柴胡加小青龙如何？这个证，重在太阳伤寒和少阳中风，阳明证较轻微。

学生：腹满小便难加上开始太阳少阳证就可以。口苦咽干，小柴胡。腹满小便难，发热、恶寒、脉浮而紧，小青龙汤。

这阳明病条文，我个人觉得啊，很成问题，不好讲，总觉得别扭。

学生：三阳合病，和解法。外有伤寒内有水饮，小青龙。

学生：小柴胡治疗少阳是肯定的。关键在于下后的太阳问题。

如果下后的问题，就复杂了。课后讨论。

学生：小青龙里暗含的甘草干姜汤可以解决下后的胃虚问题？

是的。

192．阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

这条是太阳病伤寒，有传阳明的症状，还没传实呢，是所谓的“属”阳明。太阳表证，有发热，还不严重，自我总觉得有热的那种，骨节烦痛。因为里虚，往阳明传的过程中，因为阳明有热了，要消谷的，食欲有些旺盛，但是里热不实，因此大便正常不硬。小便反不利，又汗出而解，什么原因呢？小便和汗液都是水液啊，病往阳明传，阳明胃家这个胃气——谷气不虚，不虚就不受邪！结果胃气把津液都调动到肌表，经过发汗而驱邪外出，所以说，叫“此水不胜谷气，与汗共并”。小便自然就少了，都变成汗了。“脉紧则愈”是说表之寒邪，正气外达与其纷争欲解的现象。这时，出现奄然如狂，像发狂不是，烦躁的厉害。这是正邪交争，自我驱邪外出的一种反应。汗出了，邪去了，就解了。

193．阳明病，欲解时，从申至戌上。

这也是说时辰问题，是讲三阴三阳时辰，有个印象就行了，不实用。这都是医经家运气辨证里的，在经方辨证中没多大用处。

194．阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。

“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”他这条讲到不能食了。不能食，是阳明中寒了。而194条的阳明病，不能食，可不是中了冷饮伤胃了，这个不能食，是指原本胃虚的意思。如果是中寒的不能食，他会说：“阳明病，中寒不能食”。“攻其热必哕。”真的中寒，哪里会有热要攻？

“阳明病，不能食，攻其热必哕。”阳明外证，发热不恶寒，因为胃气本虚，有水饮，因此不能食，见到有热，不能食，以为是阳明腑实，用了下法，就会更伤胃气，水饮则会加重而上逆，就会哕。他是这么个意思。所以后面解释得很好：“所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”这个用什么方子？

学生：生姜泻心汤？

白虎汤就行。知母可以下水啊。

学生：不是说不能攻其热吗？不能用承气汤类吧？

学生：可以清啊。这还是无形之气和有形之积的区别吧？

不能攻。“可以清啊”，对的。

学生：白虎汤是清不是攻？

是的。

195．阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

这条更不像话。

学生：阳明病怎么会有脉迟？

189条就应该放到太阳篇去讲，这条该放到太阴篇，而少阴篇那个四逆散，该放到少阳篇，整个给搞乱了。我们呢，暂时不要随意更改条文顺序，权当是原文为了上下症状鉴别而设来理解吧。

这条这样来理解：病似阳明，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。“食难用饱”，不能吃饱，类似阳明中寒不能食，可能他要说的就是这个鉴别问题。

不能吃饱，吃饱了就要微有心烦，头晕，这心烦是有热的问题，而头晕，小便难，脉迟，是寒饮问题。吃饱了这样，是水饮、食物、热三者互结，没有出现痞，就是结的不重。这里还有一个症状：腹满！阳明是腑实，太阴是里虚寒水饮，都有腹满问题。“小便难，”是水气不化。“此欲作谷瘅”，谷瘅是虚实夹杂而蕴湿热，成黄疸。虚是里虚寒饮，实是胃虚食物不消化。医家以为是阳明里实证，给用下法，下后腹满如故。“所以然者，脉迟故也。”所以如此，是脉迟的缘故，脉迟，有寒啊。这到底是哪经病？

学生：这个是寒饮问题。入三阴了？

学生：太阴？

有太阴。太阴为主，兼有阳明的这个不消化集结的食物，太阴阳明合病。

学生：厥阴。

为什么？

学生：寒热杂错。又属于阴。

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。人家能食不敢吃饱，下之利不止。人家下后没有利不止，还是太阴阳明合病确切的。

有食积，有寒饮，以寒饮为重。食积寒饮互结，上冲又和上焦的热纠结，虽是寒热错杂，出了黄疸，还是以寒饮为主，如热为主脉就不会迟。微有心烦，是上焦热被郁不能下达，这个热不大，所以微烦。

这个证的方子你们想想，要能去太阴的寒饮，要去食积，外带清热，看看用什么方子？

学生：茵陈蒿汤加真武汤？以前说过真武就是抽水机嘛。

嗯，有点意思。应该是蒸汽机。

学生：苓桂术甘加栀子豉汤？

可以真武汤为主，加半夏泻心汤。有黄疸者，加茵陈蒿汤。这都可以课后探讨的。

196．阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

阳明病，应该蒸蒸汗出，多汗的，反而无汗，皮肤中像有虫子爬窜，按照学院派来讲，就会说是“血虚生风”了。这是什么原因？他解释了，说是此以久虚故也。”什么虚？津液不足，没汗可出，津液伤得厉害，不能濡养肌肤，这个皮肤要是热燥得厉害，重了要瘙痒的。这时候，是外证就人参白虎汤，里实证，要急下存阴。

197．阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。

这条更烦人，我看胡老的解释是少阳病。你们看到别人是如何解释的？

学生：成认为是阳明伤寒，方有执也是，程知也是；张志聪认为是气滞而逆；钱天来认为也是前面因寒而呕而咳，后面则是热；黄元御认为是阳气下虚，胃阳虚；徐大椿认为表里虚寒，并有水饮——什么都有。

学生：李克绍认为中气虚寒，寒邪上逆；本条头痛好像太阳，厥又似乎少阴，但太阳头痛和少阴的厥，都是持续性的。

“阳明病，反无汗而小便利。”阳明病肯定有里实存在，但是无汗，小便却顺利，说明没伤津液。那么，里有热，不外发，是否是中焦有水饮，下焦有实热，这个热被水饮阻隔不能外发？

过二三天，热进一步多了，热深则厥，逼着这个中焦水饮上逆，咳呕头痛。你们看看是这个意思吗？这条的解释是最混乱的。这个热发不出来，汗法又有什么用呢？被水饮围困着，起初还没伤津液，所以小便利。我管这种情况叫做“水包火”。这个冷眼一看很像大青龙证的，但是他肯定没有太阳伤寒表证，如果有的话，条文就交代了。

“若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。”如果没有咳呕，手足不厥逆，就不会头痛。为什么？不咳呕，说明水热没上逆，不厥，说明热不深，头不会受影响。

我见过一个病人喝了不少凉啤酒，第二天就出现了无汗，呕吐，头晕的厉害，手脚冰凉，尿倒是正常，但是大便硬，腹部胀气，口干渴，喝的还不多。看舌象呢，舌红苔黄腻，脉弦有力。和这条的病很相似，我给用了吴茱萸汤加大黄10克，两付药就好了。这个大家可以参考。

198．阳明病，但头眩，不恶寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。

阳明病，不恶寒，没有太阳表证，能食，说明阳明中风能食，肯定是阳明病了。头眩、咳，这都是热邪上攻的原因。“其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。”这种燥热上攻的咳嗽，会同时因咳伤咽而痛，不咳嗽的，咽部只是燥干而已，不会痛。可用白虎汤加人参、半夏、麦冬；也即《金匮》的麦门冬汤加白虎汤。

199．阳明病，无汗、小便不利、心中懊者，身必发黄。

阳明病，或者外证、或者里证，它基本具备了，但是不同的是，没有汗，还小便不利。这还是有水饮阻隔，火热不得外发，比热深厥逆轻多了，这个水热互结，郁于胸中，心下胃中都不舒服，心烦，胃里的不舒服很难说清，和饮酒过多胃里那个感觉差不多，要吐不吐，似饿非饿的。有了上述的症状了，就要发黄疸，热毕竟要外发，带着湿热外发了，就要出黄疸的。可以用茵陈五苓散打底，结合具体情况合方。

那小便不利，是水饮不化导致的。水饮不化，可以出现小便不利或者小便利，寒饮多，可以小便利，水热互见，可以不利。

200．阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

这条是接着上条的意思而说的。无汗，给用热熏或者火灸，中间隔着水饮，在体表用火，只能蒸化部分上焦体表的水液，只能额上微微出汗而已，体内热邪更盛，还是要发黄疸的。黄疸问题将来在金匮里面细讲。黄疸，除了湿热黄疸，还有阴证黄疸，挺复杂。

这两条讲的就是湿热黄疸。

学生：湿热黄疸在阳明，阴证黄疸在太阴？

阴证黄疸也可以见厥阴的。

201．阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出。

阳明病，具备阳明症状，但是脉浮而紧，说明还有伤寒表证存在，胡老的分析很对，这就是太阳伤寒传阳明了，表证还没彻底。“必潮热发作有时。”阳明本身，潮热就是一个典型症状，但是出现发作有时，有规律的按一定时间发作，就是营卫不和了，又说明有表证存在。“但浮者，必盗汗出。”只是脉浮，不紧的，是说明无寒邪束表，属于表虚中风的问题，当然可以汗出，里热外蒸。盗汗，是因为夜晚睡眠，阳气入阴，内热更胜，蒸发出汗。不要以为盗汗就是什么阴虚证。

时方家的阴虚火旺盗汗，究其根本，还在一个火字上啊，为什么很多的盗汗，用养阴法不能解决？就在这里。不会用苦寒药，也不敢用苦寒，敢用的话，几副药就解决。那个什么肺结核，就是中医的肺痨了，很多的烦热盗汗，都是阳明热啊。你一味的用什么麦冬、沙参等去搞，不会有多好疗效的。

学生：时方有苦寒伤阴之说嘛。

苦寒伤阴？内经怎么说的？苦寒坚阴！口口声声说用内经理论当武器，这个怎么没学好？时方不是怕苦寒吗？为什么地黄丸加知柏呢？苦寒清的是湿热，没有湿热，就坚养阴气，不被火伤，过用了反而伤阳，哪有伤阴的道理呢？

202．阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

典型阳明病，无论外证还是里实热证，都是要口干口渴烦躁的，而这条却是口燥但欲漱水，不欲咽，就是后人说的口干不欲饮。这是为什么？口干不欲饮，有两种情况，一个是气不化津，一个是血瘀。

他这条啊从气不化津来考虑，。他肯定是白虎汤的阳明外证无疑了。热得厉害，在气分，大伤了津液，就是所谓壮火食气。表热得厉害，津液不足，火热向外上来冲，里热还不足，津液不化，这胃中就要有水饮存在，不会饮水自救的。口干燥，鼻子眼睛也要热燥啊。没病的人在干燥的环境待久了，鼻腔干燥，也要出血的。何况他自身的外表上焦热燥呢。里存饮而不欲饮，外热燥而要漱漱口而已。

热伤津液太盛而气不能化生津液，造成的里有停水了。以前讲过，温病多属阳明，温病等将来单讲，这里先不论。

学生：可否理解为：不欲饮是津布失常?此热也可致津液凝滞?如胡老说得“石膏解凝”?

这个是外燥内饮。气被伤，不能化雾露滋润，就是气血营卫转化的关系失调了。不能理解为凝滞，是热伤了气，不能化水饮为津液。

学生：中间的链条断了，是吧?

是的，就是这个意思。

水饮靠真阳这个火来蒸化，就是《内经》所谓少火；邪热是壮火，反而不化水饮为津液。上焦津液干了，不能普施雨露于下焦，不能通和下面的真阳。这个交接转化的链子断了。一对阴阳升降关系，你不降我就不升。这回明白了吧？这条看着没几句，病机倒复杂。

学生：就像越是夏天烈日炎炎，房间内湿度加重，但外面反而燥得厉害。

对的。

203．阳明病，本自汗出。医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

这条要这样看就明白了：本自汗出。医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，此属阳明病。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

“本自汗出。医更重发汗，病已瘥。”本来自汗出，属于太阳中风表证，医生用汗法解表，过了些，表证解了，津液却伤了，大便无津液来润，就干硬，转为阳明病。“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”

学生：津液自和。还是个气津的问题。

是啊，还是这个道理啊，但是，这次不是在上面那个燥了，是里面燥了，燥而不化津液，那个下焦的水不化就从小便走了。一天三四次小便，水气不化。如果一天2次，说明气化恢复了，有了津液来润了，就知不久必大便。这是病不重，自我恢复了。

这个人体啊，只要疾病不超过自身的平衡极限，就可以自我恢复。大下不行，调胃承气汤可以。甘还有个制水饮的作用，那个泽泻，就利水化气生津液。

泽泻，味甘寒。主风寒湿痹，乳难消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻为火中土药。寒入火中，清火热，甘，又能渗水湿，就是针对火热伤气不化津液而来的。“乳难，消水”，津液不足，水饮不化。

学生：老师，《千金翼方》里面说：泽泻，味甘咸寒。这个味咸是不是有？

这个咸，是从功能上归属的。就像凡是发酵的东西都属于酸一样。

204．伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

这条，就是三阳合病，少阳证明显，不能用下法。伤寒太阳，呕多有少阳证，还有阳明证，不是三阳合病是什么？这个是以少阳呕多为主，柴胡剂为主，辨证合方，不可以用下法。

205．阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。

心下硬满，这是痞证。为什么说是阳明病呢？白虎汤证，是个阳明外证，可是，没有里面的大便实。这条是外有阳明外证和上焦之热，内里有胃虚水饮，互结为痞。

见到心下硬满，以为可下。你也看看患者大便硬不硬啊？这个医生大概把心下硬引申理解为大便硬了。那么，就给攻下吧，好了，轻的要入太阴了，重的就虚脱而亡。

“利止者愈。”自己恢复了，利止了。说明病人身体还壮实。四逆汤加赤石脂禹余粮丸。

学生：205条胡老说是人参证，是白虎加人参吧?

应该是白虎加半夏泻心才对。

206．阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。

学生：无形之热尚未成实，可清不可下？

这个说的还是阳明外证，没有里实热。白虎汤证大热，有不少都可以见到面红气粗的。没有成里实，就给攻下，把胃气伤了，水饮和邪热互见，湿热盛，要出现发热、黄疸，小便气化失调不利。

207．阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。

调胃承气汤

甘草（炙，二两）　芒硝（半斤）　大黄（清酒洗，四两）

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

发热，汗出，口干燥渴，没有恶寒，还不吐，不大便，心烦的重，这是阳明病。心烦重，别的症状显得轻，这是个阳明里实的轻证啊，胃不和了，大小承气都不合适了，只有调胃承气汤合适，清泻里热，调和胃气。这个方子以前讲过，这里就不重复了。

208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。

大承气汤

大黄（酒洗，四两）　厚朴（炙，去皮，半斤）　枳实（炙，五枚）　芒硝（三合）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤

大黄（酒洗，四两）　厚朴（去皮，炙，二两）　枳实（大者，炙，三枚）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。

“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。”阳明病，汗出不恶寒，而外有水湿不化，就身重，内有水饮就要上逆短气，喘。而里面还没有形成实热燥结，脉不会数，反而因为水饮问题而见迟。是既有水饮又有热的这么个情况，水饮也腹满，里有要成结实的热也可以腹满。

“有潮热者，此外欲解，可攻里也。”出现潮热了，是热盛了，在表的水湿化了，可以考虑里证了，看是否可以攻里。“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”如果基于上述情况，见到手足濈然汗出了，是热得厉害了，连里面的水饮也蒸干了，想成里实的大便硬了，又潮热得厉害，有大便硬干，可以用大承气汤来攻下。

“若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤。”如果是汗多了，发热还恶寒，说明外表的水湿没化，反而加重了，出现了恶寒了。并且，没有潮热。潮热，像大海起潮，呼的一下，来势凶猛，热得够厉害，说明里面已经有热了，给报个讯息。他没有这个潮热，你就不要给攻下。

“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”如果没有表证了，也没有潮热，就是腹大满，胀满得厉害，并且大便不通，也不矢气，也是里实热，比那个有潮热的轻而已，可以下，不要大下伤胃气，可用小承气汤。

上面那个表不解，热不潮，不能说里面没热，热的不重而已。不要下，下了会表邪内陷形成“痞”的。

小承气没有芒硝，厚朴量小，二两，不是八两。枳实差不多一样。大黄、厚朴、枳实这三个药，都是苦药，而厚朴性温。这个厚朴，消胀满，下气的力量大，同时，和苦寒药在一起，有个反佐的作用。大承气汤加大他的用量，重在解除大胀满，加芒硝，是软坚燥而配合大黄推陈出新。

枳实，味苦寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。

除寒热结，止利。破结气，止利也是个反佐，怕大黄、厚朴、芒硝太过。这是环环相扣，制约严谨的团队作业。即使大实大坚的急症，他也不胡来。小承气汤没有芒硝，燥坚的不严重，就不用它了。更轻的，就减去行气的药，只是泻热推陈，还要加甘草缓它们的力量，固护胃气。

209．阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。小承气汤。

“阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。”阳明里实热，有潮热，大便微硬，可以用大承气汤，不硬不可用。这个大承气汤，运用有两个条件，主要的一个是潮热，另外一个是大便硬，包括微硬。必须是同时具备这两个条件才行。

“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。”他这句是试探性用药，是诊断性用药。如果六七天不大便，想知道是否形成里实了，就用小承气汤来试试，稍稍的给服一些，不要服多，如果喝完了不久就排气放屁了而没有大便，说明是里实了，可以用下法。如果不排气，反而大便了，开头硬，便到最后都是稀便，就是还没有形成里实，千万不要攻下，不然会徒伤胃气，要转成为太阴病的。“欲饮水者，与水则哕。”胃虚了，变为里虚的太阴病，水饮盛，不化津液，要渴，喝了水呢，水饮不受就哕逆。

“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。”阳明病，潮热，经过六七天不大便，经过小承气汤试探性治疗，是没有形成里实呢，先硬后溏嘛，这时，因为小承气汤的作用，清了一下没有形成里实的这个热，潮热暂止。可之后又发潮热，一定是热没有清干净，里热又来了，还是用小承气汤去对治。如果排气不便，可以用大承气汤，不排气而先硬后溏，绝对不能用大承气汤攻下。所以这样小心，就是一个宗旨，重胃气，保津液。胃气被伤，就是伤人阳寿。这是我们医家第一宗旨。

210．夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。

这里的虚实，是指邪实和正虚已极的两个症状。邪实已极的，出现狂言乱语，胡说八道的，叫谵语。这个症状，是阳明里实热证的特有症状。内实热已极的严重，津液被绝，这两眼没有津气来养，就二目直视不见人，上焦之气不降，就喘脱了，是个死证了。如果热极谵语，还下利不止，是真阳脱离的现象，更是死证。

“郑声者，重语也。”那么，相对的还有个郑声，就是磨磨叨叨的，有气无力的小声反复重复一句话。这是虚寒已极的症状。这个症状，可以在少阴和厥阴病里面见到，太阴呢，一般很少的，有的话也是和少阴等同见。这也是个危重症，搞不好也要死人，一定谨慎。这种虚寒郑声，单纯的太阴病少见，一旦出现，必定是真阳不足已极了，会同时出现四逆、脉微细的少阴证。

实则为阳，虚则为阴。脱证多见与少阴厥阴。实则阳明，虚则太阴，是说两家之病的对比。实则为阳，虚则为阴，是指整体的阴阳和表里。

211．发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。

发汗本来很多了，已经伤了津液了，如果还给大发其汗，完了，亡津液了，出现阳明谵语了。

“脉短死，不短自和的不死。”脉法，有个“长则气治，短则气病”的说法。脉短，是说津气大不足，上不能濡，下不能养了，寸脉和尺脉弱的很，虚的厉害，是个危证。所以说，大发汗，谵语脉短则死。

212．伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

伤寒表证，要用汗法，反而给用吐法和下法，伤了胃气津液，表邪入里，转了阳明病了：不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，出现谵语了。“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”严重的，昏迷不认识人了，迷迷糊糊，意识不清，循衣摸床，神魂颠倒。容易受惊吓，津液大亏气不得降，微喘直视。脉弦者生，就是弦长，可以治疗。涩就是短涩，不好治疗了。

脑膜炎多见。这个情况我见过3个，一个病毒脑炎，两个结脑，都是用大承气汤类解决的。这3个病人，医院给下了3次病危通知，很吓人啊，高热脱水，昏迷不醒，和死人一样，也就是有口活气了，用手一碰就轻度痉挛，十多天不排便。这个情况，可以给大承气汤，但是，根据我的经验，大概药力不大，对于这个急重症，有时候耽误事。有两个患者服大承气汤，原方足量一付药没反应，这种重症，要急救的，这样会耽误大事。我就给来点巴豆、甘遂、大戟。这下子好，吃了2个小时就泻了，灰色的干粪便，硬的很。

巴豆这个药准备点，虽不常用，但是能够救命。我靠这个药救过不少人。胆子小，乱给炮制，结果耽误事。真正救命解危机的，都是这种恶毒的霸道药。命值钱药不值钱。

学生：我有个家传方治面瘫，用生巴豆外敷耳后，敷后起水疱，局部皮肤稍微溃烂，所以我没敢用生巴豆内服过，不过我想也没事。药橱的巴豆老鼠吃了不少，也没见死老鼠。

试试看，看服了后什么感觉。吃了它严重者吐泻得厉害，肠子里的虫子都清出来。这个东西要是会用，治疗的范围很广。老鼠是它的天敌。

我研制配药的时候吃过，吃多了，那时候住平房，差点没把我掉进茅坑里，蹲下就起不来了，2分钟一趟。歇气的时候猛喝糖水，然后再跑出去，后来没劲了，索性蹲着不起来了。泻了10多次，第二天，早晨起来，确实是舒服，换了一个人，全身轻松。

“微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”上面说的是重的，这句说的是比较轻的，只是发热谵语，直接给大承气汤，大便通了就可以了，不要再给泻了。

213．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

阳明病，内热盛，蒸蒸发热而汗出，汗出的多，里面津液不足，胃肠里面就要结热，大便就干硬了。同时内热的厉害，就要神昏谵语。可以用小承气汤解决。为什么不用大承气汤？因为，其一，没有潮热，其二，没有大实证出现，就是说，没有严重的满腹胀痛，拒按。

“若一服谵语止者，更莫复服。”如果喝了一顿，就神志清醒了，不胡说八道了，说明热已经清除了，就不要再给吃了，不然就会伤了胃气了。所谓有病病受之，无病则元气受之。大家在这条里要再琢磨和理解一下大小承气汤的适应证。

214．阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之（应是大承气）。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，”这是典型大承气汤证，小承气汤是错误的。

209．阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤。

“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”后面这句，怀疑和209条有关，是否为209条的错简，你们可以课后研究讨论。

215．阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。

“阳明病，谵语、有潮热，”这是典型阳明里实证，胃热盛该能消食才对。反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。”他患者反而不能食，两个原因：一是大便不通，腹胀气逆不能食。二是饮食入胃不得传导下达，因为下面有大便秘结阻滞，因而停积。“若能食者，但硬耳。”能食者，不过是大便干硬而已，可以便出一些，因此食物入胃还可以传导下达。

“胃中必有燥屎五六枚也。”有人解释为胃里有食积热结，称为燥屎，有些不像话。这个胃，应该是肠道的意思。有燥屎五六枚的意思是说结实得厉害，燥在那里不走动，堵得很严实。这种情况，无论能食不能食，都要用大承气汤才能解决。包括一些肠梗阻症状。

216．阳明病、下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

有了阳明里实了，还下血，是为热入血室。血室，在少腹中。后天的精血都聚集在这里。阳明热邪也聚集在这，大便硬而气机不通，血也就流通不畅，热的严重了，要伤下焦血络的，出现下血，这叫热入血室。

“但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”但头汗出，说明热邪上涌逼迫，津液尚存，只有头部汗出。期门，可以泻胸腹邪热，可以散瘀。结瘀热泻期门得除，津液得回，营卫调和，濈然汗出则愈。温病多属阳明，有气分、有血分这个大分别。见到温病高热，先辨阳明，之后看气血，最后辨六经合病。这个要是用药呢，可以桃核承气汤解决。

温病和外科疮疡上，金银花是个圣药，《神农本草》没有记载。这个药入阳明，彻通表里瘀热。凡是瘀热化脓，就要用它。

217．汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

这条说得很混乱。这样理解就清楚了：中风，汗出谵语者，以有燥屎在胃中，须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

太阳中风证，一旦出现了汗出发热不恶寒，并且谵语的，是阳明里证具备了，大便会干硬。如果要用下法，需要太阳证消失，所谓过经了，彻底传到阳明了，才可以下。如果还有太阳表证在，不要轻易给下，不然表邪入里，会加重病情，使语言更加错乱。

“以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。”表虚里实，不可汗，可以下，用大承气汤。这里要注意一个问题，他没有说潮热问题。但是我们要注意，大承气汤的证，除了潮热，含有腹部胀满疼痛拒按这个指征，否则，不能过下，可以用小承气汤解决。

218．伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

伤寒表证，四五天，脉沉而喘满了，是病传里了，所以脉沉，里实而气逆不降，出现喘满，但是还没有出现大实大热，就像那个没有大热的麻杏石甘汤的喘一样。这个时候，你认为是伤寒表证导致的，给用麻黄汤发汗定喘就坏了，反倒伤了津液，阳明更燥，加速里面的实热，大便就干硬了。也出现表虚里实的状况了，严重了要谵语了。治疗同样要下，小承气汤或者大承气汤解决。

219．三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。

白虎汤

知母（六两）　石膏（碎，一斤）　甘草（炙，二两）　粳米（六合）

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。

这里提到了三阳合病的情况。腹满、谵语、遗尿，为阳明。身重，难以转侧，为太阳水湿。口不仁、面垢，是少阳特殊证候。只有合病太阳有水湿，阳明还有内热时候才会出现，单纯少阳病很少出现。

阳明如何会遗尿？因为神昏谵语，不能很好的控制小便啊，说明病情很重的。这个时候，你给发汗会更加神昏，加重谵语。给用下法，表邪要入里，热深厥深，额上生汗、手足逆冷。

“若自汗出者，白虎汤主之。”如果患者自家出现了自汗了，说明这个表证的水湿化解了，这时，可以用白虎汤清透内外邪热而利水湿。

这个病，和目前这个瘟疫（手足口病）很有关联啊，你们课后分析一下子。那个手足口等斑疹疱疹，就是太阳水湿和少阳阳明之热造成的。温病管这个手足口病叫什么？湿瘟。你们课后琢磨去吧。

这个方子以前讲过，这里省略不讲。

220．二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足濈濈汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

二阳，太阳和阳明。两经并病，如果太阳病证消失，惟独有潮热不恶寒，手足汗出，大便难而干硬，还谵语，是阳明病无疑，可以大承气汤解决。

221．阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊。舌上苔者，栀子豉汤主之。

栀子豉汤

肥栀子（擘，十四枚）　香豉（绵裹，四合）

上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓；内豉，更煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。

条文说阳明病，后面叙述的是三阳病，以阳明症状明显，因此用阳明冠名。咽燥、口苦是少阳。腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热是阳明。脉浮而紧、身重是太阳有寒湿。太阳有寒湿当无汗恶寒，脉浮紧身重。合并阳明呢，就反而发热有汗不恶寒了，被阳明的热给掩盖了。

“若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠。”发汗，就要更伤津液，出现烦躁，心悸心慌、谵语。给用温针（火针），治疗，更是火热伤及津液，心脑无津液濡养而必怵惕烦躁不得眠。

“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊。舌上苔者，栀子豉汤主之。“胃里的正气是胃气，它不足，就会有水饮上逆，或者表邪内陷其中，或者津液被伤而胃燥。这个病没有阳明里实的那么严重，给用下法，要伤胃气，表邪也容易内陷，下焦水饮也要上逆，合成湿热，心里烦躁，胃里不舒服，要吐不吐的样子。出现了心里烦躁，胃里不舒服，要吐不吐，舌苔厚腻黄，栀子豉汤主之。这个方子以前也讲过，就是除烦的方子，清理阳明湿热，酸苦除烦嘛。

栀子，味苦寒。主五内邪气，胃中热气面赤，酒炮，皶鼻，白赖，赤癞，创疡。

豆豉，主伤寒头痛，寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷。

豆豉经过发酵，味属于酸。是个涌泄清热的方子。胡老说吃这个药不吐，其实有不少人服后真的会吐，吐完病就好了。你们看，这个方子可解表，能清里，药就两味，可是很神妙。

222．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤

知母（六两）　石膏（碎，一斤）　甘草（炙，二两）　粳米（六合）　人参（三两）

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

如果下后没出现烦闷懊，而是渴欲饮水，口干舌燥者，就是津液伤了，要白虎汤清热，加人参补津液。这个粳米啊，我喜欢用糯米，汁稠黏，养胃气津液，效果更好。

223．若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤

猪苓（去皮）　茯苓　泽泻　阿胶　滑石（碎，各一两）

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。

这条也是接着上面说的。

下后，胃虚，水饮盛，小便不利就是水饮不能气化津液，津液不化就要口渴饮水。脉浮发热是有表证不解。他用了猪苓汤。猪苓汤没有解表药，为什么只是利水化气就行了？内不通彻则表难解，把里面的水饮给化开，内外通彻，自然会好。这个方子可以解热化水生津利尿。这个表热，我认为该是阳明外证的发热。就是说，本该白虎汤治疗，但是出现小便不利的水饮不化，就不能用白虎汤了。

猪苓，味甘平。主痎疟，解毒蛊，蛊注不祥，利水道。久服轻身耐老。

茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。

泽泻，味甘寒。主风寒湿痹，乳难消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上。

滑石，味甘寒。主身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚寒热，益精气。久服，轻身，耐饥，长年。

阿胶，味甘平。主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。

猪苓，滑石，利小便，清阳明热。茯苓，泽泻，利水化气，固护中焦。阿胶，入血养血，是顾全到血分，怕水热盛而伤及血分。都是甘药啊。

养阴血的也都是甘药，为什么？水和血是一对矛盾，水盛则血亏。大家记住，养血必须同时利水。真正的贫血，白血病等，都同时有水饮盛。治疗严重的贫血等，严重的，要在药里加点雄黄。我一般加小米大一块红帆，就是信石，这个东西，专门壮真阳，入骨髓清沉寒。提炼就是砒霜。你们不要乱用，加雄黄就行。这个猪苓汤，见到湿热的小便不利，尿黄、尿痛、尿血，用了就有效。膀胱炎、肾盂肾炎、淋病、尿路结石等，只要是湿热的，用了猪苓汤马上见效。补血补不上去，就懵了，为什么？因为不知道利水这个道理。

224．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

这个名词，一般中医不接受。以为奇谈怪论。这个问题搞清了，你的中医水平就大幅度提高。伤寒不好讲，很多地方不是语言可以说清的。

“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。”不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。本来津液就虚了，再用猪苓汤利小便，不是要脱水吗，想不经过反应就治好慢性病，哪有那个好事！

学生：那个221条，是分三段理解还是理解成经汗、温、下后才用栀子豉汤？

栀子豉汤肯定是下后的，白虎人参汤不一定，根据情况，猪苓汤属于下后。

学生：就是没有经过前边汗、温，只要下了，出现心中懊恼，都用栀子豉汤？

是的。

这些方子，不要被条文限制死，要活用。他这个221条，说的本身就含糊。这条的宗旨就是不能汗，不能下，只能清。我有一次腰部受寒，尿频尿急尿血，不敢去尿，不然会尿道疼得要昏厥。有尿还憋不住，没把我疼死。我用了1付猪苓汤，服后1小时，试着去尿，不疼了，1付就好了。我用这个方子治疗了几例尿路结石的，基本都是4付解决问题，排出结石。也治疗了几例淋病，所谓性病，都是8付解决。结石只要有疼痛症状就可以用猪苓汤，太大的在肾盂里的，要先化石才行。

学生：清法如何解决太阳寒湿？身重的问题？

白虎汤的知母本身就利水。太阳的寒湿，被阳明热一蒸，基本就会自化汗出。

学生：后边几条都是221条的延伸吗？

是的。

225．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

四逆汤

甘草（炙，二两）　干姜（一两半）　附子（生用，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚，干姜三两。

这条和176条是一个道理。176．伤寒脉浮涩，此以表有热、里有寒，白通汤主之。表热里寒，脉浮涩或迟。用白通汤温里而解表通表。这其实就是少阴病。这个表热不是真热。可是，除了表热里寒，还下利清谷。说明中焦寒盛的厉害，还有太阴问题啊。他用了四逆汤，回阳通表温中。通表温中的药呢，就是干姜。看看经方用药，多么简明和厉害！

干姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。

所以动员大家细心努力地去学神农药症，掌握了药症，你可以随意驾驭经方的广用！一个方子，你可以用得十分广泛，出神入化，秘诀就在这里。

回阳温中的方子，没有用人参的。时方派见到厥逆而脱阳外热，怕是要用人参、附子的。

226．若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

胃中虚冷，不能食者，就是所谓的中（钟音）寒。中寒原因不外内外两个因素。一个是慢性病，功能衰退，一个是过食冷饮。还没到太阴病的程度，就叫阳明中寒，胃中有寒，就要水饮上逆，你再饮水就要哕逆的厉害了。没别的特殊证，就可以理中汤解决。桂本的理中汤有人参，那是错误的，不能要人参。

227．脉浮、发热，口干、鼻燥、能食者则衄。

这是阳明典型的证，津液被热大伤，该属于白虎类，还能食，说明阳明内里也有热啊，这个热就厉害了，燥伤津液，鼻子的血管就干燥破裂出血。这是燥证。

228．阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

阳明病，白虎汤证。给误用下法，人家里面没结实呢，怎么给用下法？没学好的缘故！结果，把阳明外证的热给引入里面，所谓内陷了，不但外热还有，外有热，手足温，外热内入，在心下，热上蒸，头汗出，多亏没结胸啊。胃虚有热，是湿热，胃虚会有水饮嘛，就心中懊。烦的厉害，胃里不舒服。

饥不能食呢，是胃虚不能食，但是胃里还有内陷的邪热，热就有饥饿感。这个热，是外来的客热，不是胃家本身的津液不足的燥热，本身的燥热就会能食消谷。这个时候，以心中懊为主，有是证用是方，可以用栀子豉汤主之。解烦去湿热。

立足传统，回归三坟。谨守六经，独尊方证。这是学医正道，不要随意编造！

229．阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。

你们简单分析一下这条，我看看。

学生：看像阳明病，潮热，但是没有阳明结实（大便溏、小便可）。潮热是不是类似于往来寒热？胸胁满有柴胡证的指征？

对喽，你理解了。

学生：只是我不理解为什么会大便溏？

应是：病似阳明，发如潮热，大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。病像阳明，为什么？看到有“潮热”啊。这个潮热，真正的潮热热的厉害，了不得！并且真潮热要便硬的。医者没学好，看到这个热发热有时，像潮汐一样，就理解为潮热了。其实，就是寒热往来而已，这个要分清。这条的意思也是要大家理解什么是潮热。阳明潮热，一般多于下午出现，像钱塘潮一样，来势凶猛，热的满面通红，大热。寒热往来如潮，胸胁满不去，这是典型少阳证了。

“大便溏、小便自可。”这是下焦有水饮，上焦有热邪，邪高痛下，肚子其实要疼的，水湿和热互见了，严重者还要呕的。

230．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

这是少阳阳明病。阳明，不大便，舌上白苔者，没转实热结实，不过胃不和，类似调胃承气汤的证，没有燥屎。有燥屎，舌苔不会白，要黄厚的。

“胁下硬满，呕”，这是少阳证。什么原因？上焦不通，津液不下，胃气不和啊。小柴胡汤就解决这个问题的，能和胃气。不用调胃承气汤来费事。如果没有少阳证呢，倒要考虑调胃承气。小柴胡和调胃承气都能和胃，这条是少阳为主，还有阳明胃不和，小柴胡都能解决，就不劳烦调胃承气了。

231．阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

这条很复杂，不好讲清楚。

189．三阳合病，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。

以前讲过阳明中风，要改成三阳合病。是太阳伤寒，少阳、阳明中风。三阳合病，基本都是这个情况。

231条呢，有三阳同病症状。太阳寒湿：不得汗，嗜卧。少阳：胁下及心痛，时时哕，耳前后肿。阳明：短气，腹都满，久按之气不通，鼻干，有潮热。一身及目悉黄，小便难。是湿热蕴藉，水气不化。三阳合病，脉弦浮大。

“有潮热”，这个潮热，是阳明的，大便会硬的，但是不能下，下了就表邪内陷了，了不得。也不能汗，汗了伤津液。你看，他给用针刺了，大概无法下药了，太复杂了。要针刺大椎，期门，足三里。这个组方穴位要记住，书上没说。大椎是解太阳，期门解胸腹邪热，足三里清阳明，还治水湿.

“外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。针刺后，症状消失差不多了，小差了。但是，表证不解，照样黄疸无汗。过了10天，没有汗出，汗出就自我解决了。脉还浮，怎么办？还有些其他遗留症状，好了，就用和法，清湿热，和胃，促进恢复，“与小柴胡汤”。呵呵，多么巧妙。

232．脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。麻黄汤。

如果就是脉浮，没别的症状了，这才可以用麻黄解表，使黄疸湿邪一并随寒而解。“若不尿，腹满加哕者，不治。”如果还是不尿，腹满，说明水气不化了，再加上哕逆，是水饮上逆了，这么久胃气不能恢复，是无胃气的绝症，不治了。胡老说类似肝硬化腹水，确实如此。凡是见到水肿黄疸阳证，出现这个问题，就要小心了。

233．阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

蜜煎导方

食蜜（七合）

上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。已试甚良。

又大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以法灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

阳明病本来就自汗出啊，这个庸医还给发汗，是以为营卫不和吧？大概用了桂枝汤，盖了不少棉被，汗出多了，并且小便也偏多，亡津液了！不然，不会尿自利的，反而会伤了津液而尿少的，要脱阳的了。这个时候，有大便干硬，亡津液的症状还不算重呢，就还是要解决大便问题，使内热清除，随大便而解。但是承气类方子都有伤津液的疑虑，不能再给伤津液了，怎么办？外用药，给通导，还不伤津液，很巧妙。“宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”这方子就不解释了，都明白怎么回事的。现在用开塞露就行了。

234．阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

这条的意思是这样的，属于阳明中风，没有少阳症状。以太阳和阳明症状为主。太阳中风汗出，有了阳明了，就汗出更多，还要微恶寒。

“脉迟”是涩滞的意思，伤津液的意思，不要理解为迟数的迟。他说了，表未解也。”可以桂枝汤微汗解表，同时因为阳明没有出现典型的大热和明显症状，一般表解了，阳明也会自然恢复常态。一定按照规矩微似汗，不然就徒伤津液而不解。

235．阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

这是和上条对比的，是太阳伤寒合并阳明。内热外寒。但是内热也不盛，不然就是麻杏石甘汤或者大青龙汤证了。还是要解表为主，按照太阳伤寒来解决，用麻黄汤解表寒，热也随之而解。

236．阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤

茵陈蒿（六两）　栀子（擘，十四枚）　大黄（去皮，二两）

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

阳明病发热，蒸蒸汗出，是热直接能够外发，没有障碍，是不会黄疸出现的。如果只是头部汗出，身上没汗，汗就是在头颈部，这是热发不出来了，有东西隔着。什么东西？看看，小便不利，还口渴喝水自救，肯定是湿热不化。湿裹着热啊。湿热互结，叫做瘀热。热蒸其湿，就要发黄疸。

茵陈，味苦平。主风湿寒热，邪气，热结黄疸。

栀子，味苦寒。主五内邪气，胃中热气面赤，酒炮，皶鼻，白赖，赤癞，创疡。

大黄，味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。

苦燥湿涌泄。寒清热。这也都是阳明家的药。里实不严重，不必过于攻下，一味大黄就够，栀子清热燥湿，清头面热。茵陈就是泄湿热互结黄疸的。

“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”这个湿热从小便走了。大家记住，阳明攻下药，多用通大便，少用点通小便，多用是大小便都泻。

237．阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

抵当汤

水蛭（熬）　虻虫（去翅足，熬，各三十个）　大黄（酒洗，三两）　桃仁（去皮尖及两仁者，二十个）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升；不下更服。

阳明证，没说阳明病。意思是说，这个病只是有部分阳明症状而已。有了几个阳明症状，同时还明显健忘，这一定是有瘀血的表现。大便虽然硬，但是不便秘。便解得容易，是黑便。便潜血，血能滑肠的缘故。

这个瘀血健忘，这里细说一下。

1．脑部的问题。久有瘀血，类似脑震荡的，同时有阳明一些证，如便硬、发热等，即使没有黑便，也要这样治疗。

2．本身阳明肠道瘀血，见到有便潜血，便硬还有夹带阳明证一二者，要这样治疗。

这下焦瘀血，为什么会健忘呢？下焦是先天神气的祖居，是根。就像树根一样，根伤了，树梢就枯萎了。这就给我们一个提示，脑萎缩久治不愈，是否和这个下焦有关呢？你们可以临床研究写论文去。我以前和别人说过胃就是胆，肝就是脾，他们认为我胡说。其实都是取类比象。

水蛭，味咸平。主逐恶血瘀血，月闭。破血瘕积聚，无子，利水道。

虻虫，味苦微寒。主逐瘀血，破下血积坚痞瘕，寒热，通利血脉及九窍。

桃仁，味苦平。主瘀血，血闭瘕邪，杀小虫。桃花杀注恶鬼，令人好颜色。

大黄，味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。

大黄酒洗，取辛散泻血。同时有阳明热证，苦寒清之。胃肠瘀血，服后下血得愈。脑有瘀血，可以制成丸散长服，1～2个月就行。

238．阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

阳明白虎汤证，本该清热，反而给用了下法。导致热邪内陷，心中懊而烦燥。如果腹微满，大便初头硬，后必溏，不可攻之。就是胃气不和，不能攻。少用调胃承气汤或者栀子豉汤清热和胃就可以。胃中有燥屎者，可攻。宜大承气汤。

如何知道有燥屎？他下文又给了一个辨别的方法。

239．病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

四点：①不大便五六日。②绕脐痛。③烦躁。④发作有时。首先有五六天不大便。然后是烦躁，整个肚子围绕肚脐疼痛，伴有烦躁，一阵一阵的，称为发作有时。这个机制，就是燥屎附着在肠道，要排排不出去，就肚子疼，烦躁得很，过一阵就又缓解了，就不疼了，烦躁也减轻了。这是机体的一种自然机制。正常人有大便了，肚子不舒服，要排便，如果强忍着，便意就会暂时消失，过一段时间，便意就又来了，又不舒服了，就是这么个意思。他这个不是强忍着，是燥屎附着肠道不下，想便便不出，机体就要定时的予以排出——发作有时了。出现这个情况，也是有燥屎，要大承气汤解决。这又是一个大承气汤的运用指征。

240．病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

“病人烦热，汗出则解。”这肯定是太阳伤寒证，汗出而解。“又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。”表证烦热汗出得解，继而出现日晡发热，复如疟状，脉实。是传为阳明病了。

这里要注意两处机关：第一，日晡发热。他没说潮热。日晡发热虽然多属阳明，但是，有很多桂枝汤的太阳营卫不和，也可以在这个时间出现，营卫不和发热汗出，可以任何时间出现，如果正赶上日晡时间，你能随便地定为阳明病的发热吗？第二，如疟状。意思是说，到日晡就发热，汗出过后有些微恶寒。不是疟疾的典型寒热往来的那么严重。

所以，他下面说了，有了上面的症状，脉实有力的，可以定为阳明病，下之与大承气汤。这个说的也笼统，如果确实是日晡发热，这个热是潮热的话，可以用大承气汤。如果不是潮热，就是一般的发热呢？就不能用大承气汤，兴许是小承气汤或者调胃承气汤呢？这点一定要辨别。这里面一定还有许多可辨别的证候的，他都省略了。实际临床要注意。

“脉浮虚者，宜发汗。”这个也是相对脉实的阳明说的。如果脉浮虚，是表证汗出不解。

“病人烦热，汗出则解；复如疟状，日晡所发热，脉浮虚者，宜发汗。宜桂枝汤。汗出不解，发热汗出有时，如虐状，脉浮虚者，宜发汗。宜桂枝汤。”这条就是这么个意思，胡老解释得不透彻。

241．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

身体壮实，大下后，胃气津液没有完全恢复，就饿，多吃，不消化了，津液不恢复，就有热，是成了宿食热结。六七日不大便，这热又盛了，烦躁啊，肚子胀满疼痛，发作有时，此有燥屎也。宜大承气汤。

提醒我们，阳明腑实下后，一定注意饮食，不要不节制。

242．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

“病人小便不利，大便乍难乍易。”这是阳明有燥屎，又因为小便不利，是出现湿热，小便少，饮水就多入肠间，大便就乍难乍易。便出则湿热也随之排出，排出后就又干燥。“时有微热，喘冒不能卧。”微热，是热发不出来，就要上攻，气不能降，出现阳明的热喘。他说，“此有燥屎也”。这个燥屎的排出，绝对不是初硬后溏的，能排出的时候，一定都是干硬的。初硬后溏的，说明没有燥屎，不能用大承气汤。

阳明腑实，一般多见小便多和小便少两种。大小便都难的，和大小便都自利不止的，就有危险了。而小便少而大便硬的，就有不少，是内热伤了津液造成的。小便多而大便硬的，是津液不化气，所谓壮火不生气，不能行津液了。老年人的顽固便秘，多是尿多便难。透过二便来分析津液输布，所以仲景很注重小便的多少。

243．食谷欲呕，属阳明（注：胃虚寒）也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

吴茱萸汤

吴茱萸（洗，一升）　人参（三两）　生姜（切，六两）　大枣（擘，十二枚）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。

这条只能说是错误编排。“食谷欲呕，属阳明。”后人整理时候没搞清楚，大概是看了前文有阳明中寒的说法。阳明中寒也只是说不能食，没说呕吐。这条是太阴问题。属阳明，是有个阳明津液胃气不足，因为水饮不化津液的原因。我们可以这样来理解，顺序就不更改了。“食谷欲呕，病似阳明。此中有虚寒也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”

按吴茱萸汤证，肯定会有腹痛呕吐不能食等。阳明也有呕和腹痛不能食。这里来个鉴别，也不错。看症状，看脉，就足够了。不要把他误诊为阳明，用了承气汤就危险了。

吴茱萸，味辛温。主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。

人参，味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。

人参、大枣，补胃气养津液，生姜止呕解表温中。这个方子，是针对水饮不化津液，表里同病的。一定有口渴口干的，容易误解为阳明的。

“得汤反剧者，属上焦也。”服了吴茱萸汤，反而呕得厉害了，属上焦也。这是什么意思呢？这吴茱萸汤本身对水饮上凌的呕吐和上焦眩晕等疗效很好啊，为什么服了反而加重呢？食谷欲呕，吃喝少，就胃气津液不足，水饮要上犯。为什么服药驱寒降水饮养胃气反而更厉害了？是胡老说的少阳问题吗？

这个方是去寒饮而补津液，和营卫。五苓散是口渴饮水而吐，而这个是有表证的津液不足，内里水饮还上逆。吴茱萸温中驱寒，开表，人参补胃气，生姜大枣护胃和营卫。同时吃东西少，吃了就要呕吐，津液也自然不足了，水多也不能化津液，就会出现口干口渴。这种情况，就要都照顾一下，和急重证的厥逆脱阳不同，厥逆脱阳不能加人参的。

喝了这个药反而加剧呕吐，是属上焦。这是上焦有热的呕，用吴茱萸汤就不对了。这个上焦说的也笼统，少阳有呕，太阳也有呕。这个地方，又是一个鉴别之处。就是说，遇到这种情况，吃东西就要吐，要分别一下是中虚寒，还是上有热。这个病，从方子上看肯定是表里都有问题的。到底是太阳太阴合病，还是太阳少阳并病的问题。太阳太阴合病，可以吴茱萸汤。太阳少阳并病的呕，不敢吃东西，要什么方子解决？直接就用小柴胡解决。在一个条文证候叙述简略的时候，就要在方子上下功夫推敲。这个方子，吴茱萸汤就很有意思，表里同解，化水饮，降逆止呕，还要护胃气，养胃气，止渴。

要注意的就是，慢性病水饮不化，不生津液而口渴，可以加人参，同时要温化水饮。而急重症，水饮过盛的厥逆，要急救为主，不能加人参添乱。

244．太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

“太阳中风病，寸缓、关浮、尺弱”，就是缓脉，关部独浮明显。“发热汗出，恶寒，不呕”，是没有少阳症状。关部浮，也说明中焦有热。“但心下痞者。”除了太阳中风证，还心下痞，就有两种情况会出现。第一，“此以医下之也。”是医生给误用下法导致的表证病邪内入，成了痞证。既有表证，又有里面的痞证，是太阳阳明病。可以先解表，后治痞。先用桂枝汤解表，后用泻心汤治痞。第二个原因，没有给误治，是自然传变。“如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。”没有误治，病人不恶寒，还口渴，是病转入阳明了。这个症状就是：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，不恶寒，不呕，但心下痞而渴者，“此转属阳明也。”小便数是津液不化，大便无津液润就干硬。10天不大便无所苦，就是津液不足而已，排出不是很费力，就是干硬。内热不是太盛。津液不足要口渴，可以少给点水，如果喝水后，胃气还是不和，就用药来治。这就是太阳病转阳明了，里热津亏不化气，发热汗出不恶寒而口渴，胃不舒服，痞嘛！单纯的阳明外证，里面不实不大便硬，可以用白虎汤，这个有里实的大便硬，就不能用白虎汤了。这个也不能用大小承气汤，大肠津亏，水不化气而尿多，热不是很盛，给用承气汤就绝津液，这个用麻仁丸就行。

“渴者，宜五苓散。”这句有问题。这句该是这样：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞而渴者，宜五苓散。这个五苓散，是解决太阳表不解，气不化津而口渴饮水。时间久了，也会发展到阳明大便硬而尿多的。

痞为主，表证不解，阳明有热。先桂枝，后泻心。表证不解而口渴多饮，五苓散。表证已解，转入阳明，发热、汗出、尿多、大便硬、不恶寒，麻仁丸。这回懂没？

245．脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

太阳中风，脉缓而汗出不多，实际自我营卫调和，自愈。汗出的多或者给桂枝汤过于发汗，是太过了。

太阳伤寒，脉浮而紧，或浮而大（阳明发热），给发汗过多，也是太过。还出的太多，胃里面的津液就跑光了，为阳绝于里，亡津液，大便就硬了，就转属阳明了。

这还是告诉我们固护津液。

246．脉浮而芤，浮为阳，芤为阴；浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

浮为表有热，汗出。芤是里不足，津血不足。发热汗出伤及津液，阳明津液不足就热，津液更伤。

247．趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁丸

麻子仁（二升）　芍药（半斤）　枳实（炙，半斤）　大黄（去皮，一斤）　厚朴（炙，去皮，一尺）　杏仁（去皮尖，熬，别作脂，一升）

上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

“趺阳脉浮而涩”，趺阳脉指足背那个动脉，浮盛而涩滞不畅。其实，这个脉在寸口也可以诊断。脉浮洪，说明阳明胃气热盛。但是脉不数，而是涩滞，涩滞就是跳的不数，也不迟，总有些“吞吞吐吐”的那个意思，重按还有些散。这个涩，代表的是津血不足而不能润养。阳明一方面有热不是十分盛，一方面津液不足不能濡润。

“浮则胃气强，涩则小便数。”津液不足则涩，因为水不化气，不化津液，输布不利，小便要多，就是脾约。脾约就是津液不能输布胃肠，水不化气而小溲频数。也是里面阴阳气血的一种不协调，一方面水不化津液尿多，一方面津液不足则阳明生热化燥，也成了一种恶性循环。如果阳明再增加热度，小便就会少了，要黄赤而少，津液更要大亏了。

“浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。”阳明热，津液亏，水不化气，水随尿走。脾输布津液给胃肠，如今不能输布津液，就是水不气化，尿多大便硬。这个大便硬尿多的阳明病，提纲说，是太阳阳明，是太阳汗多伤津液导致的胃热津亏。

245．脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

246．脉浮而芤，浮为阳，芤为阴；浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

就是这两条说的。

出汗过多（或者类似原因）导致亡失津液，津液亏虚，打破了卫气营血的转化链，水液不能正常化津液了，水就沉潜尿多，同时津液的不足又导致了胃肠燥热。这个燥热，不同于正阳阳明的那个大热。

这个津液不足的阳明内热，是没有太多的不舒服症状，10天不便也不难过。要和正阳阳明分辨开。正阳阳明的那个大热潮热，是火邪煎熬津液，要急下存阴。这个太阳阳明的所谓脾约，不能急下，要润下。这个脾约，本来就在不断流失津液，千万不能急下，不然会脱阳的。外证也不一样，没有大热。微热，汗出，口干渴，或烦，尿多，大便硬，脉浮涩。大概就是这样。

麻子仁，味辛平。主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。一名麻勃。麻子，味甘平，主补中益气，肥健不老神仙。

杏仁，味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚

厚朴，味苦温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。

芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气

枳实，味苦寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。

大黄。味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。

麻仁，可以润补津液，通利闭结。杏仁，可以下气，活血，也有润肠作用。厚朴，更是行气，去阳明气血痹着。寒温并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泻热，通气活血。这是对津液亏虚肠燥有热，气血郁闭而设的，老人便秘多用此方子。

这条的总结，就是胃燥有热，里面气血痹阻不通，津液不能正常气化，更不能输布到胃肠，这个燥热更要吞噬津液，不能正常化气，即使喝了水也要流走膀胱尿出，化不了津液，壮火而已。

248．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

太阳病刚三天，发汗治疗还不好，反而蒸蒸发热，这是传入阳明了，属胃也。如果见到蒸蒸发热汗出而不恶寒了，口干口渴，微烦躁，大便或者几天不便，还没有腹胀腹痛的，或者先干后溏的，是里热了，但只还没形成大实，可以用调胃承气汤和胃，微去里热。白虎汤证是大热口渴口干烦躁，大便不硬。

249．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

伤寒该用汗法，结果这个庸医给用了吐法。以前讲过，阳明病是有上中下焦的区别的。从食道到肛门这个中间部位，属于阳明太阴部位。实热是阳明，虚寒是太阴。这一吐，伤了胃气津液了，和下法一个道理。这个表邪就内传了，入了阳明，生了邪热，也造成了胃热不和，和上条一个症状。调胃承气汤解决。

250．太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。

太阳表证，发汗不得法过多伤及津液或者吐法，下法，伤及津液而胃气不足，病邪内入。出现了微烦燥，小便次数多，大便硬，便得费劲，也要有腹胀满的。这个要用小承气汤。因为也是内热不盛，没有出现典型的大承气汤的潮热。

那么，他尿多大便硬，为什么不用麻仁丸？这个是内热盛一些，大便硬，便的费劲，还微烦燥。而麻仁丸的主症，是大便硬，10天不便无所苦。就在大便上分别，这个最直接。这条是大便硬，烦躁，腹胀，肯定也会要便，就是便得困难。

251．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

病人烦躁，心下硬满两三天了，没有太阳病和少阳病证候，是阳明的证候了。但见到的脉是弱，跳的不是典型的阳明的那个洪滑有力的，说明里实的不严重，不过是阳明里证的轻症，就是所说的胃气不和。

这个时候，到了四五天了，能食，就是食欲不错，证明里面有热，热则消谷嘛，但是要注意，因为还没成为大实，可以给小承气汤或者调胃承气汤，少量的服用，和其胃，令小安，使其烦躁和心下硬满得到减轻。千万不能妄下，伤了胃气。

“至六日，与承气汤一升。”这样观察一天，到了第六天，还是烦躁心下硬，食欲还是不错，并且不大便，就证明里面确实是有实热了，可以小心的用小承气汤一升下之。还是谨慎小心，小承气汤正常是一次服一升二合。他用一升，减量了。

“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”如果不大便六七天，小便不多，食欲也不好了，这个时候不要认为是这个不愿意吃饭是胃寒，这是胃家里实进一步了，但是小便不多，说明这个津液还能去胃家输布，因此大便虽硬，后面必溏，还是可以用调胃承气和小承气汤的。什么时候可以攻？要等到小便多了，津液不去胃肠输布了，里面确实干了，大便前后都硬了，还便难了，才可以大承气汤下之。

他这样小心试探地治疗，就是看到脉弱这一点，怕是胃气（正气）不足，妄下会变证百出，太谨慎了，我们要学习这个精神。仲景先师啊，把一切辨证方法都杂糅在条文里面，给我们形象生动地示范讲解，我们要感激先圣的苦心。

252．伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

太阳伤寒六七天，表证没了，也没有里实证的表现。就是身有微热，大便难，没提到硬，大概是太硬，便出费劲。下面的证候是主要的：目中不了了，睛不和。二目无神，看东西模模糊糊。他说，“此为实也”。

阳明实证，大承气汤证，要潮热大热汗出，谵语，腹胀腹痛，大便干硬难出，或便不得出才是。其实啊，典型的大承气汤证，是阳明内热能够外发潮热，同时热虽上冲头部谵语，问题也不大，下了就会好，热能够外发出去。这条可不好，来势迅猛，身微热，是热发不出。极盛的里热直接郁闭在里面，要出现厥证，类似真热假寒，十分危险啊。所谓阴阳格拒，热深厥亦深。这个要急用大承气汤攻下，破开这个热极郁闭。这种情况的出现，仲景在开篇就讲过提示，在11条里。

253．阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。

这条都好理解了，阳明里实，蒸蒸发热、潮热、汗出的多，肯定是大便干硬的。没说的，就是大承气汤解决，釜底抽薪救津液。

254．发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

太阳表证发汗不解，汗不得法，一定是汗出多了，伤了津液，胃中热盛无津液，腹胀腹痛拒按，大便干硬，有里实了，同时发热汗出。要大承气汤解决。

255．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

阳明病，一切里实证具备，用了承气类方，腹满不减，减不足言。是里实的厉害，要用大承气汤峻下。

如果就是单纯的腹胀满，出现腹满不减，减不足言。大便不硬，都是气胀，可以用厚朴生姜半夏甘草人参汤。如果单纯的腹满时减复如故，那就是太阴病了。

256．脉滑而数者，下利，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

这条好理解，就是时方派说的“食积，用保和丸”。

宿食不化，在胃肠结热，脉出现滑数，是实热盛，自身往出排泄还排不干净，表现下利。要一泻得除，不然形成燥屎谵语就丢手艺了。

食积不消化就是这个样子，津液没伤，自己就往出排泄自保。他们用保和丸慢慢来，我们看准时机用大承气汤，不必尽剂就马上痊愈。那个留在胃肠的宿食，胃肠不会再要它的，还保和丸去消化它，根本就是臆测。峻利的有十枣汤类和三物白散，这和治疗菌痢是一个道理，要泻干净它。

257．病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

“病人无表里证，发热七八日。”就是发热，没有表证的恶寒，也没有里证的恶热。

“虽脉浮数者，可下之。”不要以为脉浮数，就是表证。阳明的热也可以脉浮有力的。这个浮数，是说明有热。这个热，还是阳明热，一定会伴有大便干硬等其他阳明证伴随，尤其要以大便干硬为准。可以用调胃承气汤或者小承气汤清泻里热。

“假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”如果清泻了之后，脉还是数，跳的快。消谷善饥，是还有里热，并且又是六七天不大便，里热又形成了，这可是奇怪了，什么原因呢？一定是内有瘀血热结在里了，瘀血不去，热就难解。这也不可太武断，要看其他连带症状。一定会有瘀血证的表现，如口干不欲饮，肌肤甲错等，可以用抵当汤破血泻热。

258．若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

这是接着上条说的，用了抵当汤破血泻热，还是脉数，同时下利不止了，一定都是脓血。这个说明，热邪已经灼伤了肠中血络，化了脓血溃破，血性濡润能滑肠，就要便脓血，热虽然随着脓血便泻出，还是没彻底，所以脉还是数。你给用了破血泻热的抵当汤，就溃破而出，利不止。就是说，热伤血络，被抵当汤一泻，溃破了，变成脓血便。内热没出干净，还是和血结在一起，继续化脓血，要下利不止。是血脉灼伤，抵当汤破血，血络就破溃了，还有余热不解，这样继续血热互结，脓血不断，脓血滑肠而利下。怎么治疗？

学生：凉血止血。

学生：栀子柏皮汤。黄芩汤也可。

学生：白头翁汤加阿胶。

学生：桃核承气。

学生：还用承气汤吧。

学生：同意用桃核承气。此时应该去其热邪，止血。

还去破血？都有溃疡了。你们看看辅行诀的小朱雀汤，再查查伤寒的黄连阿胶汤。

小朱雀汤：

治天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时下利纯血如鸡鸭肝者方。

鸡子黄二枚阿胶三锭黄连四两黄芩芍药各二两

右五味，以水六升，先煮连、芩、芍三物，取三升，去滓。内胶，更上火，令烊尽。取下待小冷，下鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤方：

黄连四两（苦寒）　黄芩一两（苦寒）　芍药二两（酸平）　鸡子黄二枚（甘温）　阿胶三两（甘温）

右五味，以水五升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日服。

黄连，味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘。

黄芩，味苦平。主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮恒蚀，火疡。一名腐肠。

芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。

阿胶，味甘平。主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎。

鸡子黄这个东西养血养胃气，临床多用生的，我是用熟的。临床见过不少用生的，结果泻得更厉害。另外，这个药生用也不消化，更不卫生。《伤寒》黄连阿胶汤，用之治少阴病，心中烦，不得卧者，以其补脾而润燥也。

本草精论——鸡子黄

《长沙药解》曰：味甘微温，入足太阴脾、足阳明胃经。补脾经而益胃液，止泄利而断呕吐。温润醇浓，体备土德，滋脾胃之精液，泽中脘之枯槁。降浊阴而止呕吐，升清阳而断泄利。补中之良药也。煎油治小儿湿热诸疮甚效。

按：此药配方时有“熟”用“生”用之分。熟用取其补脾精而生血肉、断泄利，生用取其涤胃而降逆、清心烦。临床常见生鸡子黄，用凉药汁冲搅服之，而见腹痛腹泻或呕吐者。建议脾胃虚寒者用熟药，如排脓散。百合鸡子黄汤和黄连阿胶汤用生药，然胃肠虚弱者慎用。或改为熟用，尚未发现影响原方疗效。《马王堆医书》曾载有“旦毁鸡卵入酒中……令人强益色美”之言，今不可效法，碍于养生。该药煮熟单一服用，确有益于养生，以一日两枚为宜。

259．伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

太阳伤寒发汗之后，出现黄疸，身黄，眼睛也黄。原因就是有寒湿水饮阻隔的缘故。“以为不可下也。”是里无大实之热，不能用下法。里面的热一定是不盛，所以说，以为不可下也。

太阳伤寒表证，水饮寒湿郁于肌肤，发汗后，加上胃中的些许之热，互结而水湿还是不化，就成了黄疸了。“于寒湿中求之。”主要问题还是肌表的寒湿不化，寒发不出来，湿饮不化气。说白了，还是太阳病范畴，寒湿郁结肌表，加上内热要外发而外发不得，成了黄疸。治疗，可以去黄疸，利尿化湿解表。可以茵陈五苓散治疗。

茵陈，味苦平。主风湿寒热，邪气，热结黄疸。

这个茵陈，就是典型的药症运用体现。五苓散证，太阳病，水饮不化。又出了黄疸，就按照药症，加了茵陈。茵陈，解表，除寒热风湿。寒热风湿互结，成了黄疸，是茵陈的主治。这个方子偏于温化，适于寒多热少的黄疸。水湿不化，郁结肌表，热不得透发。

260．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤

茵陈六两。栀子十四枚。大黄二两。

这条是个对比。热多的黄疸。

太阳伤寒七八天，一般没有异常情况，就要向阳明传变，里面湿热盛，小便因湿热不能正常气化，腹微满呢，说明阳明里实，热向外蒸发，湿气随之外达，湿热黄疸出现了，身黄如橘子色，很鲜艳。

这条的治疗，用茵陈蒿汤。茵陈还是解肌表的湿热互结的黄疸。

栀子，味苦寒。主五内邪气，胃中热气面赤，酒炮，皶鼻，白赖，赤癞，创疡。

大黄，味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。

二药都是苦寒清热燥湿的。清阳明实热，去湿邪，除黄疸。茵陈五苓散利尿去黄，茵陈蒿汤通泻阳明去黄。

茵陈蒿汤的临床见证不少，西医的胆囊炎、胆结石、黄疸肝炎等，常常用到。

261．伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。

栀子柏皮汤

肥栀子（擘，十五个）　甘草（炙，一两）　黄柏（二两）

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

太阳伤寒后，传入阳明，里未成实，就是外证的阳明发热，和肌表的水湿互结，出现黄疸。这个黄疸，也是很鲜艳的，如橘子色。同时，这个热，是蒸蒸的热，不恶寒了，要恶热的，像白虎汤的那个热。白虎汤是津液亏虚的大热，这个是湿热互结的大热。用栀子柏皮汤。

黄柏，味苦寒。主五藏，肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀疮。

栀子，味苦寒。主五内邪气，胃中热气面赤，酒炮，皶鼻，白赖，赤癞，疮疡。

甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。

两味苦寒清阳明湿热，取炙甘草养胃温中。寒温并用。

262．伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

麻黄连轺赤小豆汤

麻黄（去节，二两）　连轺（连翘根是，二两）　杏仁（去皮尖，四十个）　赤小豆（一升）　大枣（擘，十二枚）　生梓白皮（切，一升）　生姜（切，二两）　甘草（炙，二两）

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

太阳伤寒表不解，同时兼有阳明里热，里热外发，于肌表停运的津液水湿互结，不得外发而成黄疸。这条如果这样讲，就明白了，就是太阳伤寒有里热的黄疸，麻黄汤的加减变方，或者大青龙的变方。这样讲好理解些。这肯定是太阳阳明病，里有热，外有寒，互战肌表成湿热，不得发越。会有微上气。

麻黄，味苦温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破坚积聚。

赤小豆。主下水，排痈肿脓血。

杏仁，味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚，生梓白皮，主热，去三虫。

连轺，可以去黄疸。其性凉能泻热，兼善利湿。

这个方子我没用过，药抓不全。但我见过这个病，用麻黄汤加栀子柏皮汤加茵陈。

黄疸病，无论是太阳的茵陈五苓散，还是阳明的茵陈蒿汤，栀子柏皮汤等，或者伤寒的麻黄连轺赤小豆汤黄疸，中风的桂枝加黄芪汤黄疸，还是少阳的柴胡汤黄疸，主症黄疸都表现在肌表上，有太阳的范畴共存。临证都要有照顾太阳的药来顾全药症。

还有一种黄疸，真的是血瘀黄疸，分阴阳。阳证多属于阳明少阳，阴证多属于太阴、厥阴。这样的情况，多数是重病积聚，难治之证。比如，肝硬化黄疸，急性化脓胆管炎，胰头癌等。

今天阳明篇就讲完了，具体一些临床杂病，我们在《金匮要略》细讲和补充。明天把阳明篇总结一下。

阳明篇总结：

1．“阳明病，胃家实是也。”

此句就是说阳明病就是里有实热。实热是个关键。而这个实热，又分两种，一个是阳明外证，一个是阳明里实证。

外证就是白虎汤证，大热口干渴，烦躁汗出，不恶寒，反而怕热，喜欢冷饮，没有里实证的大便干硬。

里证，就是大便干硬，蒸蒸汗出发热，手足心潮汗，烦躁，口干、潮热，谵语，狂乱，热喘上气，重者发痉，或者厥逆亡失真阳，出现真热假寒。

还有一种特殊情况：

（1）里实没有形成，但是里热的也很厉害，夹杂有湿。一般容易出现热利和黄疸。

（2）外证夹有太阳水湿，互结不能外越，出现黄疸。

2．阳明病，可以有合病。

（1）单纯的阳明病，叫做正阳阳明。

（2）太阳病未罢，出现阳明里证，叫太阳阳明病。多出现脾约。津液被伤，阳明大便干硬，没有津液润养，肠道气机闭结。太阳表证还存在，营卫气化不利，汗出尿多，两者互见，津液不得输布于肠道。

（3）少阳病，给发汗，利小便（也是下法），伤了津液，继而出现阳明里实。叫做少阳阳明病。

（4）也有三阳合病的。叫阳明中风。

阳明里实证，大便干硬，腹胀，腹痛等系列里证，有伤津液引起的，有太阳或者少阳误治的。也有内有瘀血导致的。太阳少阳误治内陷导致的里实热，是客热，不能消谷。伤津液导致的胃热，是自家热，消谷善饥。

还有阳明中寒，不能食。不是典型太阴病。是阳明本热，中焦有寒。这个寒，以前讲过，热的口干渴，多食冷饮造成的，大便该硬还是硬。

3．里热不实的，典型的方子是栀子柏皮汤。专用苦寒药燥湿清热，不能攻下。

津液不足，尿多水不化津液的的脾约便秘，多日不便也无什么痛苦的，不能攻下，可以润下，麻仁丸为代表，津液更不足的，可以外用导法。

内热里实盛的，见到腹胀腹痛拒按，潮热汗出，谵语烦躁狂乱，热气上冲上气喘逆的。尿不多而黄赤的，或者到了热极发痉，要亡真阳的厥逆的，可以大承气汤解决。

大便硬，腹胀得厉害，发热但不潮热，烦躁或者谵语不严重的，可以小承气汤解决。

不大便，便则初硬后溏，微烦，胃里懊不舒服，可以调胃承气汤解决。

阳明有瘀血和实热，互结而大便干硬的，只是发热消谷善饥，下后不解，过几天又恢复的，证明有瘀血，抵当汤解决。如果热伤血络出脓血，利出不止了，可以黄连阿胶汤解决。

如果脉滑数，有热，下利臭秽，腹胀的。是宿食内积，要用大承气汤攻下。

太阳伤寒合病阳明里实，防风通圣散疗效不错，不稳定。麻黄汤加小承气汤，绝对保证。

下面，再把阳明的两条给理顺一下：

182．问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

补：阳明中风，身热汗出，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

189．阳明中风（三阳合病），口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。

219．三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。

189条，把“阳明中风”删掉。

190．阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

本阳明病，中风津液亏，胃热盛，消谷善饥。如果误下的，外邪入里，叫做客热，不能消谷。但不等于不能食。

中寒，中焦寒饮而已，有系太阴之意，才不能食，吃了东西难受。