肾上腺腺瘤会导致皮质醇高吗

库欣综合征（Cushing　syndrome）又称皮质醇增多症。是由于各种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素而致的一组临床症候群。由Harvey　Cushing于1921年提出，并以其名字命名。

【病因分类及发病机制】

1．ACTH依赖性　①下丘脑、垂体源性库欣综合征又称库欣病，是指由于垂体肿瘤或下丘脑－垂体功能紊乱引起继发双侧肾上腺皮质增生；②异位ACTH综合征（ectopic　ACTH　syndrome）是由于垂体以外肿瘤分泌大量ACTH继发双侧肾上腺皮质增生。

2．ACTH非依赖性　①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③原发性双侧肾上腺小结节性增生；④原发性双侧肾上腺大结节性增生。

3．医源性　又称类库欣综合征。①长期大量应用外源性糖皮质激素致下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴受抑制，分泌功能低下，肾上腺皮质萎缩；②长期饮用含乙醇饮料，引起肝脏损害而减少了对糖皮质激素的灭活，引起类似库欣综合征的临床表现。

【临床表现】　本病起病多缓慢，病程较长，以增生型发展最慢，平均起病3年余诊断，腺瘤约2年诊断，腺癌发展快，一般于1年内诊断。本病可发生于任何年龄，但以青壮年多见，女性多于男性，库欣病男女比例为1∶3～1∶6，异位ACTH综合征则男性多于女性，比例为3∶1。

1．向心性肥胖　是库欣病人的特征性表现，面部、颈部、胸腹部明显，而四肢相对纤细。病人呈满月脸，面部红润多脂，颈背部脂肪堆积似水牛背，腹部丰满如球。患者多为轻、中度肥胖，当病情迁延至晚期常发展至典型体态。在儿童和腺瘤患者常为均匀性肥胖。向心性肥胖的发生是由于糖皮质激素的过量分泌引起高胰岛素血症，促进身体敏感组织的脂肪合成过量所致。

2．高血压和低血钾　约出现于76%以上的患者，一般为轻、中度，血压于23／13kPa左右，特点是收缩压、舒张压均升高，长期未治疗者可导致心、肾、视网膜的病理改变。这是由于皮质醇有明显的潴钠排钾作用，加之部分患者还伴有弱盐皮质激素分泌增加导致高血容量性高血压、低血钾、高尿钾及轻度碱中毒。

3．负氮平衡引起的临床表现　皮肤菲薄、细嫩，可见皮下血管；腹部、大腿两侧、臀部等处见宽大紫纹，约发生于65%的患者；由于毛细血管脆性增加而出现瘀斑、青肿、紫癜等改变；肌肉萎缩，肌力下降；骨质疏松，以肋骨和脊柱最明显，可致病现性骨折、脊柱畸形、身体变矮；易感染，伤口不愈合，儿童患者生长发育迟缓。

4．糖尿病和糖耐量低减　库欣综合征发生糖代谢异常较普遍，约80%患者有糖耐量低减，20%发生显性糖尿病。这与过多的糖皮质激素抑制糖酵解、促进肝糖原异生等有关。这种类固醇性糖尿病对胰岛素不敏感，有明显的拮抗作用。去除原发病后糖尿病可恢复。

5．性腺功能紊乱　过量的皮质醇可抑制下丘脑促性腺激素释放激素分泌，直接影响性腺功能。男性表现为性功能减退、阳萎或少精症；女性表现为月经紊乱、闭经、多毛、面部痤疮，严重者可有男性化表现。

6．生长发育障碍　儿童生长停滞，青春期延迟。原因是过量皮质醇抑制了生长激素分泌，使生长介素对生长激素的反应下降。

7．精神心理障碍　轻者失眠、性格改变、情绪失控、抑郁、烦躁，重者出现严重抑郁症、类偏执狂和精神分裂症的表现。

8．血象和造血系统表现　10%出现红细胞增多症，而淋巴细胞和嗜酸性细胞减少，中性粒细胞和血小板往往增多。

9．其他　可以出现皮肤色素沉着、乳溢症、高尿钙和肾结石、突眼、眼结合膜水肿等。

【诊断与鉴别诊断】　对库欣综合征的诊断较复杂，一般不是靠单一的临床或实验室线索即可以确立诊断的，往往需要临床表现与体征、实验室检查、功能试验和影像学检查统一起来，有步骤、分阶段进行病因和定位诊断。所有临床资料应围绕2个目的来诊断：①明确是否为库欣综合征；②明确库欣综合征的病因。

1．诊断依据

（1）临床表现有向心性肥胖，中度高血压，宽大紫纹，皮肤菲薄，多血质等，有些病人表现不典型，仅有一二种临床表现，此时诊断主要依靠实验室和影像学检查。

（2）皮质醇分泌增多，实验室检查。

①血皮质醇测定：由于皮质醇呈脉冲式分泌，在基础状态下其昼夜节律变化较大，且易受情绪、穿刺是否顺利等影响，所以单次增高对诊断意义不大。当妊娠、服用雌激素时，血浆类固醇结合蛋白增高会使结合型皮质醇增多，而游离皮质醇不受影响，也应注意。总之，库欣综合征时不但出现皮质醇分泌增多，且失去正常的昼夜节律。正常皮质醇分泌节律如下：午夜0：00达低谷，55～138nmol／L；早8：00达高峰，165～441nmol／L；下午4：00　55～248nmol／L。

②24h尿游漓皮质醇测定：约1%的皮质醇以游离未代谢的形式从尿中排出，测定24h尿皮质醇弥补了血浆测定不稳的不足，也避免了受类固醇结合蛋白的影响，能较客观地反映皮质醇的分泌量，其临床诊断符合率达98%。正常成人尿游离皮质醇为130～304nmol／24h，库欣病多在304nmol／24h以上。

③尿17－羟皮质类固醇测定：是皮质醇的代激产物，因所采用方法不同，其正常值水平不同，也常应用每克肌酐尿来校正。

④小剂量地塞米松抑制试验：是确立库欣综合征较可靠的试验方法。分标准两日法和午夜一次法，标准两日法是每次0．5mg，每6小时1次，连服8次。之前1d及开始服药后第2天分别采血、收集尿液做血浆皮质醇、ACTH及尿游离皮质醇、尿17－羟类固醇测定。午夜一次法是于午夜顿服地塞米松1．0mg或1．5mg，对照服药前后早8：00血浆皮质醇。库欣综合征患者血浆皮质醇和尿17－DHCS均不受抑制（服药后为服药前的50%以上）。

2．病因诊断　在确诊库欣综合征后，下一步需明确其病因，以便制定合理的治疗方案。

常用的方法有：

（1）血ACTH测定：原发性肾上腺瘤和腺癌，因其强大的自主分泌，对垂体ACTH均呈抑制作用，故此类患者血ACTH明显降低；库欣病者ACTH可有不同程度的增高；异位ACTH综合征者血ACTH呈明显升高，异位ACTH综合征除在肺部等找到原发瘤外，还有其他临床征象：皮肤色素沉着、无明显的向心性肥胖等。

（2）大剂量地塞米松抑制试验：是区分库欣病引起的肾上腺继发增生和原发肾上腺肿瘤的重要方法。抑制方法是给予地塞米松每次2mg，每6小时1次，连续口服8次，库欣病第2日血、尿游离皮质醇（或17－DHCS）常可被抑制50%以上，肾上腺肿瘤患者常抑制＜50%，而异位ACTH患者往往不被抑制。

（3）美替拉酮试验：用于鉴别肾上腺继发增生和原发肿瘤，前者ACTH或阿黑皮素原氨基端肽（NPOMC）反应正常或高于正常，后者往往无反应。美替拉酮用量为750mg，每4小时1次，连续6次。

（4）CRH兴奋试验：对鉴别库欣病与异位ACTH综合征较好。据报道80%的垂体性库欣者CRH兴奋后ACTH及皮质醇水平明显增高，而90．5%异位ACTH综合征患者及所有的肾上腺肿瘤患者对CRH刺激无反应。

（5）静脉插管分段取血测ACTH或ACTH相关肽：测定肿瘤附近静脉血中ACTH及其相关肽的梯度值，进行异位ACTH定位，并鉴别异位ACTH综合征与垂体ACTH瘤。

3．定位诊断　与病因诊断相互补充，相互验证以准确定位。主要依靠影像学检查。首先应明确肾上腺是否有增生或肿瘤，既往常应用的腹膜后充气造影和静脉肾盂造影只能发现较大肿瘤，现已较少使用，代之以肾上腺CT和超声波检查。薄层CT扫描较敏感，会发现1cm以上肿瘤，放射性核素131I－19－碘化胆固醇对肾上腺进行扫描可以区分单侧肾上腺肿瘤或双侧肾上腺增生。对于库欣病，蝶鞍CT或磁共振可使微腺瘤发现率达到60%以上，而蝶鞍平片仅能发现引起蝶鞍扩大的垂体瘤，约占15%。对可能发生肿瘤部位的异位ACTH综合征进行检查，胸部X线，必要时胸部CT检查是必要的，因为肺部肿瘤占异位ACTH综合征的60%，其他应注意胰腺、肝脏、性腺等部位的肿瘤。另外，做肋骨、椎骨及骨盆的X线平片有助于了解骨质疏松情况，进行视力和视野检查可了解垂体瘤有无压迫视交叉。

4．鉴别诊断　本病除注意与假性库欣状态，如抑郁症、乙醇相关库欣综合征鉴别外，尚需与遗传性全身性皮质激素不敏感综合征、单纯性肥胖、2型糖尿病、神经性厌食及多囊卵巢综合征等相鉴别。

库欣综合征诊断程序见图10－1。

【治疗和预后】

1．库欣病

（1）垂体瘤切除：手术治疗垂体瘤有2种手术途径：经典的经额、颞开颅垂体肿瘤切除术和经鼻经蝶窦垂体腺瘤摘除术。前者仅适合于巨大的垂体腺瘤或肿瘤向鞍旁和鞍上生长者，这样手术可在直视下进行，可充分切除肿瘤使视神经交叉充分获得减压。经蝶窦垂体瘤摘除术是1971年Hardy开创，借助于显微镜来实现的，此法较之经额手术具有不经颅腔、手术安全性高、手术损伤小、能完全摘除鞍内的微腺瘤而又保留垂体其他组织的功能的优点，是有条件医院进行垂体性库欣治疗的首选方法。其手术治愈率可达80%以上，术后复发率于10%以下，经验丰富技术纯熟的神经外科医生往往使治愈率大幅度提高，因为不是全部蝶鞍部都在视野中，暴露不好常使腺瘤组织漏切，若术中定位不精确易损伤海绵窦和颈内动脉，其术后并发症按发生率依次为：脑脊液鼻漏、脑膜炎、眼外神经麻痹、暂时性尿崩症、永久性部分尿崩症、鼻出血、良性颅压增高等。其手术病死率低于1%。

有报道，对于临床病因诊断高度疑似垂体性库欣病但CT扫描未发现垂体微腺瘤者，经鼻、经蝶手术探查90%的患者发现微腺瘤。术前测定岩窦下静脉血和周围静脉血ACTH比值，若＞1．6，提示ACTH来自垂体，测定双侧岩窦静脉血之间差别，常帮助判断垂体腺瘤来源于垂体前叶的左侧或右侧，可以指导手术。术中如未能找到微腺瘤，应活检做冰冻和免疫组织化学染色，见有ACTH细胞增生者，有人主张垂体全切术。

图10－1　库欣综合征诊断流程

若库欣病患者应用经蝶手术失败，需尝试另一种方法治疗：①首先应将临床资料重新评价，能不能不是来源于垂体。如果需要，可再行岩窦静脉血ACTH检测。仍证实增高的ACTH来源于垂体，应考虑再次手术，可以选用全垂体切除术。②其次可以选用药物治疗、垂体放疗及双侧肾上腺切除术。

垂体微腺瘤摘除后，ACTH的分泌在4～6个月得以恢复，在这一时期内需糖皮质激素替代治疗。

（2）肾上腺手术：肾上腺切除术是既往治疗库欣病的传统手术方式。早期国外多采用全切术，可以解除库欣综合征的各种临床表现，但术后易发生肾上腺皮质低功，需终生服用糖皮质激素治疗，手术时创伤大，出血多，术后易出现急性肾上腺皮质危象，肾上腺切除术治疗库欣病仅是针对垂体ACTH瘤引起的双侧肾上腺增生进行治疗，对原发病因未进行处理，反而使垂体瘤发展更快，15%～20%垂体库欣病患者于术后逐渐发展成Nelson综合征，即垂体瘤增大，血ACTH水平很高及严重的皮质黏膜色素沉着。

国内对于经蝶手术失败或无手术指征的，多采用次全切除法加垂体放射治疗以期能减少肾上腺皮质低功，但术中肾上腺切除多少较难掌握（一般一侧全切，另一侧切除90%～95%），故术后肾上腺皮质低功发生率和库欣病复发也非常多见。近期国内有的医院尝试双侧肾上腺全切术加肾上腺自体移植、甚至带血管肾上腺自体移植术，获得不同程度的治愈和缓解，减少了糖皮质激素的替代剂量。

（3）放射治疗：是库欣病的一种重要辅助治疗，常应用于那些垂体手术疗效不满意而不愿再手术者或垂体肿瘤合并心肾功能不全、年老体弱等手术禁忌证者。因放射治疗有一定疗效，并发症不多且不出现Nelson综合征，对于儿童库欣病是首选方案。儿童垂体放射治疗一般3个月左右达满意疗效，其治愈率80%左右，而在成人为15%治愈率，另有25%～30%患者病情获得改善，不依赖或依赖少量肾上腺酶抑制药。

传统垂体放射治疗有2种方法：一种是外照射，采用高能直线加速器或应用60　Co大剂量垂体照射，一般认为，总放射剂量42～45Gy（4　200～4　500 rad），每天剂量为1．8～2．0Gy（180～200rad），此法缺点是易出现放射性脑病、脑软化等远期并发症。另一种是内照射，将198　Au或90　Y置入垂体内行内照射，有效率为65%，一般对垂体功能无不良影响。垂体照射疗法因为照射定位不精确，剂量无法准确控制，容易损伤垂体周围组织，有3%～5%病人可出现数月至数年的GH和TSH不足，治疗疗程较长，往往需数月或更长才能达到疗效。患者在治疗期间或治疗后等待疗效期间，可使用肾上腺酶抑制药来控制皮质醇增多症。

目前，60　Co伽玛刀和X线刀作为新兴的立体定向放射技术，为垂体肿瘤的治疗开辟了新途径。这2种方法在放射治疗前均借助高精度的立体定向仪，在CT及MRI和DSA等影像技术参与下，对靶点进行准确的定位，再将60　Co作为放射源的γ射线或直线加速器作为放射源的X线整合成狭窄的线束，精确而集中地照射靶点而使肿瘤细胞凝固坏死，达到治疗肿瘤的目的。γ刀和X线刀的应用使照射部位更加精确，局部放射剂量增大，具有快捷、安全的优点。美国Barkley实验室和瑞典Karolinska医学院从20世纪80年代开始均应用γ刀和X线刀治疗垂体肿瘤，他们的大样本资料显示，术后随访1～3年，76%的患者临床症状好转，无复发及并发症。但也有报道统计这2种方法治疗效果并未好于常规放疗。

（4）药物治疗：药物治疗作为一种辅助治疗手段，也是库欣病治疗的一个重要方面。主要应用于术前准备或手术、放射方法效果不佳时。有两类药物，一类作用于下丘脑－垂体水平抑制CRH－ACTH分泌，另一类是作用于肾上腺皮质，通过对皮质醇合成中某些酶的抑制以减少皮质醇的合成。见表10－1。

表10－1　库欣综合征的药物治疗

赛庚啶（cyproheptadine）：是5－羟色胺拮抗药。Krieger等报道对库欣综合征有效。一般认为赛庚啶可抑制CRH释放，使血浆ACTH水平降低，用量每日24mg，分3～4次口服，疗程3～6个月以上，缓解率可达60%，但停药后复发。该药主要不良反应为嗜睡和食欲增加，多出现于治疗初几周，长期服用较安全。

溴隐亭（bromocriptine）：是多巴胺促效药和泌乳素抑制药。Lambert等用溴隐亭治疗6例库欣病，发现该药能抑制ACTH分泌。有人认为它能抑制垂体中间叶ACTH细胞，故对来自垂体中叶的ACTH瘤有效，停药后很快复发，用量为10～20mg，顿服。

丙戊酸钠（valproate）：是γ－氨基丁酸转换酶抑制药。可使血浆ACTH和皮质醇水平下降，临床症状得到一定缓解。一般用量0．3～0．6g／d，6～8周为1个疗程。

SMS201－995（sandostation）：是生长抑素的长效类似物。有报道能改善某些ACTH依赖型皮质醇增多症的临床和生化表现。常用量从300μg／d（分3次皮下注射）开始，逐渐加大剂量，可用至1　200μg／d。氨鲁米特（aminoglutethimide）：是格鲁米特的衍

生物，具有弱的催眠作用，曾用于治疗癫病。作用机制为阻断胆固醇转变为孕烯酮，使皮质激素的合成受阻，还能抑制21－羟及11－羟化。临床上对不能根治的肾上腺癌有一定疗效，用药后皮质醇水平可明显

下降，ACTH明显上升。常用量为0．75～1．0g／d，分

3～4次口服。有的患者用药后出现乏力、厌食、恶心、呕吐等肾上腺皮质低功的表现，此时应减少药物

剂量，同时加用小剂量地塞米松。多数患者用该药有效，但停药后复发。不良反应很少，有头痛、头晕、嗜睡、皮疹及食欲减退等。

米托坦（mitotane）：化学名称为邻对二氯苯二氯乙烷（O，P’－DDD）是一种肾上腺皮质激素分解药物，可以通过干扰一种或多种酶系，阻止皮质类固醇的合成，还可作用于肾上腺皮质正常或肿瘤细胞，使束状带和网状带退变萎缩，细胞坏死。在垂体放疗期间及放疗后使用起到药物性肾上腺切除作用。一般开始剂量为睡眠时0．5g，以后进餐时增加0．5g，几日后逐渐增加至4～6g／d。一般睡眠时服用总量的一半，其余分次于进餐时服用。在治疗1个月后，多数病人17－DHCS及17－KGS排出量下降。若效果不明显可增至8～10g／d，维持4～6周，直到临床缓解或达最大耐受量，以后逐渐减量，使效果较好而又无明显不良反应。应用密妥坦治疗，尤其与垂体放疗同时应用时可能会发生低皮质醇血症，故治疗开始时即加用地塞米松，开始剂量为0．5mg／d，以后逐渐增加，至替代量的3～7倍，严密观察有无低皮质醇血症的临床表现，同时检测血浆皮质醇水平，以调整用量和时间。此药治疗时会出现高胆固醇血症，一般停药1周后血胆固醇恢复正常。不良反应有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、眩晕、肌肉颤动、头痛、无力及皮疹、男性乳房发育、关节疼痛等。本药价格昂贵。

美替拉酮（SU4885metyrapone）：是一种最早的类固醇激素合成抑制药，其作用机制是抑制肾上腺皮质11β－羟化酶，使11－脱氧皮质醇转变成皮质醇受阻。由于11－脱氧皮质醇增加，使尿中17－DHCS和17－KGS排出增高，故疗效判断应以血皮质醇为指标。常用量为2～6g／d，分次口服。不良反应为食欲减退、恶心、呕吐、女性多毛及低钾性碱中毒等。本药无国产，价格较贵。

酮康唑（ketoconazole）：是咪唑衍生物，广泛用于抗真菌治疗。可以抑制碳链酶和17－羟化酶而使类固醇合成减少。近年来研究发现，在哺乳动物酮康唑能与糖皮质激素受体结合，竞争性抑制糖皮质激素作用。此药还可作用于睾丸，使血浆睾丸酮水平下降。治疗剂量为0．2～1．0g／d，4～6周可见临床症状好转，生长指标改善。对肾上腺皮质腺瘤、腺癌效果明显而迅速，即使已存在肝、肺等转移，也可以使原发灶和转移灶明显缩小，说明这些肿瘤可能是激素依赖性的，当激素合成减少，则肿瘤难以存活。在异位ACTH综合征，即使在高ACTH血症情况下，皮质酮合成仍被抑制，适合于ACTH综合征的姑息治疗。库欣病治疗时，在皮质醇降低同时ACTH浓度也降低，治疗4～6周效果明显，无反跳现象。不良反应有严重的肝功损害，严重者发生肝萎缩，可出现厌食、恶心、呕吐、肾上腺皮质低功及男性乳房发育等。

2．肾上腺皮质腺瘤　多为单侧，手术切除效果好，但由于腺瘤病人肿瘤外的同侧肾上腺和对侧肾上腺萎缩，故术后应常规替代治疗6个月至1年。同时，为尽快促进萎缩的肾上腺皮质功能恢复正常，有人主张肌内注射长效ACTH，60～80U／d，2周后逐渐减量，每隔数日减10U。也有人认为补充外源性ACTH会使自身ACTH分泌功能受到抑制，增加恢复时间。替代时常应用氢化可的松，维持量25～37．5mg／d。一般术后1周就可以减至维持量，但有少数病例已习惯高糖皮质激素状态，减量后常出现严重的不能耐受的肾上腺皮质低功症状，故可考虑延至手术后1～3个月减至维持量。以后再随着肾上腺功能逐渐恢复而递减。

3．肾上腺皮质癌　无论有无转移，均以手术治疗为主。对于肿瘤局限于肾上腺区域者，行单侧肾上腺根治性切除术，若肿瘤已发生远处转移，也应尽可能广泛地切除原发肿瘤和转移灶，这样可以提高药物治疗的效果。肾上腺癌发展快，淋巴转移早，发现时约2／3病人已有周围组织的浸润，病人术后5年存活率仅25%，即使根治术，5年存活率仅50%，预后较差。

药物治疗一般首选米托坦，据报道75%的患者内分泌紊乱得到控制，约30%患者肿瘤可缩小，有人认为对转移的肾上腺癌术后应用米托坦可以延缓或防止肿瘤复发。但目前尚无证据说明米托坦能延长生存时间。其他可以选择的药物有氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑等。

目前公认放疗对肾上腺皮质癌无大益处。

4．异位ACTH综合征　手术是首选方案，辅以化疗和放疗。凡体积小、恶性度低的异位分泌ACTH肿瘤，手术切除可获痊愈。即使局部有淋巴结转移，将这些淋巴结切除，再加局部放疗，同样可获良好效果。对于肿瘤体积大，和周围脏器粘连紧密的，可行减细胞手术，尽量将肿瘤细胞切除，术后加局部放射治疗，也可使病情暂时缓解，延长寿命。绝大多数患者在就诊时，肿瘤已不可能去除，仅能化疗和（或）放疗，这种病人在姑息疗法治疗肿瘤的同时也应应用药物或手术解除高皮质醇血症，避免对病人生命的威胁。

在以下情况选用双侧肾上腺全切或一侧全切另一侧大部切除来缓解症状。

（1）异位ACTH综合征诊断明确，但未找到原发肿瘤。

（2）异位ACTH肿瘤广泛转移，无法切除，而高皮质醇血症症状严重，病人情况尚能接受肾上腺手术。

药物治疗几乎是异位ACTH综合征姑息治疗所必须，首选抑制皮质醇合成药物，如酮康唑1．0g／d，甚至1．2g／d，可以成功治疗小细胞肺癌引起的库欣综合征。氨鲁米特、美替拉酮都可以单独或与其他药物联合应用，几天内就可完全控制皮质醇增多症，米托坦发挥作用慢，需几周才能控制皮质醇分泌，故应用不多。在应用药物同时注意补充替代剂量的肾上腺皮质激素，防止发生急性肾上腺皮质低功。

对于那些库欣综合征表现明显，又难以确定原发肿瘤部位的患者，在服用抑制皮质醇合成药物控制症状的同时，也应定期进行B超、CT和MRI及PET等影像学检查反复查找，若始终未发现肿瘤，考虑行肾上腺切除手术。

5．库欣综合征围手术期治疗

（1）术前治疗：库欣综合征患者多因长期高皮质醇血症而导致机体出现了一系列病理性变化，此时若不加纠正和改善即行手术治疗，则危险性极大，术中、术后可能发生严重并发症甚至危及生命。因此，肾上腺手术之前应对糖皮质激素过量对机体的损害进行有目的处理和纠正，使患者手术前调整到最佳状态。

库欣综合征常出现高血压、水钠潴留等病理生理改变，从而加重患者的心脏负担，随着病程进展，心脏损害逐渐加重，而出现心律失常和心力衰竭。在手术治疗前予应用适当的降压药物尽量使血压控制在正常或接近正常水平，可应用少量保钾利尿药以减轻心脏负荷，对症应用抗心律失常药物。

皮质醇增多症患者中，肾上腺皮质腺癌及异位ACTH综合征病人常伴有严重低血钾、碱中毒，有时还伴有钙磷代谢异常，应采用静脉补液并每日补充氯化钾3～6g，同时纠正低钾血症和碱中毒，必要时须补充一定量的钙、磷制剂。

糖尿病和糖代谢紊乱常需病人合理控制饮食，同时予以口服降糖药物或胰岛素治疗，解除病人的高血糖状态，以减少术后并发症的发生。

对严重负氮平衡，机体抵抗力差，影响组织愈合能力的，可给予丙酸睾酮或苯丙酸诺龙治疗，存在感染的病人应完全得到控制后再手术，对无感染的，也有人主张术前1～2d常规给予抗生素防止感染。

库欣综合征临床症状非常严重者，还可应用皮质醇合成抑制药或ACTH释放抑制药来减轻临床症状，保证手术顺利进行。具体药物见前述。

由于肾上腺肿瘤时肿瘤长期大量自主性分泌皮质醇，致使垂体ACTH分泌处于被抑制状态，同时对侧肾上腺及肿瘤周围正常肾上腺皮质也呈萎缩状态。为防止肿瘤切除术后体内皮质醇骤然不足，应从手术前1d开始给予糖皮质激素以备应激。手术前1d予甲泼尼龙或醋酸可的松两侧臀部各肌内注射50mg，手术日晨再肌内注射50～100mg或手术前6～12h开始给氢化可的松静脉滴注。

（2）术中治疗：手术时予氢化可的松200mg加入5%～10%葡萄糖氯化钠注射液500～1　000ml中缓慢静脉滴注，至肿瘤切除后加快滴速；若患者血糖较高，术中应予静脉滴注胰岛素以降血糖，根据监测血糖结果，增加胰岛素用量；术中也应监测酸碱平衡变化，定时检查血气并给予相应处理；在术者触摸肾上腺病变和切除时，应密切注意血压、心率等生命体征变化，若发生血压下降、休克等皮质醇危象表现时应及时给予对症急救治疗，并立即加大氢化可的松用量，术中应及时补充血容量，必要时补充部分胶体溶液，如“代血浆”“血浆”等，术中出血较多时应及时输血。

（3）术后治疗：术后当日再予氢化可的松100mg静脉滴注；术后第1日予氢化可的松200mg静脉滴注，有休克者常需300～500mg，可同时肌内注射醋酸可的松50mg或地塞米松1．5mg，6h1次；术后第2日、第3日予氢化可的松100～200mg／d静脉滴注，或地塞米松肌内注射每8小时1．5mg或醋酸可的松50mg每12小时1次；术后第4日、第5日氢化可的松50～100mg／d静脉滴注，或地塞米松1．5mg每12小时肌内注射1次或醋酸可的松50mg每12小时肌内注射1次；术后第6日、第7日糖皮质激素改为口服泼尼松，每次5mg，3／d。以后逐渐减至维持量。

（王涤非　张　锦）

参　考　文　献

［1］陆召麟．库欣综合征［M］／／史轶蘩主编．协和内分泌和代谢学．第1版．北京：科学出版社，1999：1123－1135

［2］王家驰．柯兴氏综合征和奈氏综合征［M］／／朱宪彝主编．临床内分泌学．第1版．天津：天津科学技术出版社，1993：445－459

［3］俞茂华．皮质醇增多症［M］／／张家庆主编．肾上腺疾病．第1版．天津：天津科技翻译出版公司，1997：131－153

［4］霍庆祥，张练，吕冰等主编．内分泌外科临床与护理．第1版．郑州：郑州大学出版社，2001

［5］戴玉田，孙则禹．皮质醇增多症［M］／／孙则禹主编．现代肾上腺外科学．第1版．南京：南京大学出版社，1999：95－110

［6］池芝盛．库兴氏综合征［M］／／池芝盛主编．内分泌学基础与临床．第1版．北京：北京科学技术出版社，1992：318－335

［7］齐今吾．皮质醇增多症［M］／／刘新民主编．实用内分泌学．第2版．北京：人民军医出版社，1997：151－161

［8］Wilson　JD，Foster　DW．The　adrenal　cortex．Williams　Textbook　of　Endocrinology［M］．8th　edition．philadelphia：W　B，Saunders　Company，1992：536－562

［9］Bertagna　X．New　causes　of　Cushing＇s　syndrome［J］．N　Engl　Med，1992，327（14）：1024

［10］Sonino　N，Boscaro　M，Fallo　F，et　al．Potential therapeutic　effects　of　ritanserin　in　Cushing＇s　disease［J］．JAMA，1993，267（8）：1073

［11］Fernandez－Cruz　L，et　al．Laparoscopic　unitateral　and　bilateral　adrenalectomy　for　Cushing＇s syndrome［J］．Transperitoneal　and　retroperitoneal　approaches．Ann　Surg，1996，224：727

［12］Tsigos　C，et　al．Advance　in　the　diagnosis　and treatment　of　Cushing＇s　syndrome［J］．Baillieeres Clin　Endocrinol　Metab，1995，9：315

［13］Biller　BM，et　al．Pathogenesis　of　Pituitary　Cushing＇s　Syndrome：Pituitary　Versus　Hypothalamic［J］．Endocrinol　Metab　Clin　North　AM，1994，23（4）：547

［14］Orth　BN，et　al．Cushing＇s　syndrome［J］．New Engl　J　Med，1995，332：791