血压正常了可以减少剂量吗

根据WHO报道，糖尿病患者中高血压的发病率为20%～40%，我国住院糖尿病并高血压的患者占18%～41．6%。糖尿病合并高血压是糖尿病人发生心血管危险及死亡的重要原因。高血压又影响糖尿病肾病和视网膜病变的发生和发展，因此，糖尿病人必须及时和严格地控制高血压、高血糖，以减少血管并发症的发病率和死亡率。

【病因与发病机制】　现对糖尿病合并高血压的病因和发病机制有以下几种认识。

1．与高血糖有关　①高血糖及高胰岛素血症促进糖与钠在近曲小管重吸收，从而增加总体钠成分，使细胞外液扩张；②高血糖使血浆渗透压增高，循环血容量增加；③高浓度葡萄糖可刺激血管平滑肌细胞增生，增强血管收缩；④长期高血糖可引起细胞外基质产生过多和血管平滑肌细胞增殖，加速动脉粥样硬化。

2．与胰岛素抵抗（IR）及高胰岛素血症有关　HI除促进肾小管重吸收Na＋及增强交感神经活性外，还可抑制儿茶酚胺刺激组织产生PGI2及PGE2，两者具有血管扩张作用，其水平降低可使外周阻力增加导致高血压。新近研究提示，IR可在血管平滑肌细胞水平干扰阳离子交换，使细胞内Ca2＋增加，导致血管平滑肌对加压物质反应性增加，同时Na＋－H＋交换增加，引起细胞内碱化作用，这种碱化作用可刺激蛋白合成和细胞生长增殖，进而使管腔狭窄，血压上升。近来发现1型病人红细胞Na＋－H＋逆转运率增高，且与高血压有关。

3．遗传因素　糖尿病高血压的子女发生糖尿病的发生率高于非糖尿病高血压的子女。

4．其他因素　①交感神经活性增加；②中枢儿茶酚胺调节异常，可同时影响血压和糖代谢；③肾素－血管紧张素－醛固酮系统异常；④肾脏病变的存在及血脂、血液流变学异常等均在糖尿病高血压病理过程中起一定作用；⑤糖尿病低镁患者高血压发病率明显增高。

【诊断与分类】

1．诊断　糖尿病合并高血压的诊断，与原发性高血压相同，按WHO诊断标准，1999年2月出版的“WHO／ISH，高血压治疗指南”将高血压定义：未服抗高血压药情况下，收缩压＞18．7kPa（140mmHg）和（或）舒张压＞12kPa（90mmHg）。将收缩压＞18．7kPa（140mmHg）和舒张压＜12kPa（90mmHg）单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压17．3～18．5kPa（130～139mmHg），舒张压＜12kPa（90mm－Hg）列为临界单纯性收缩期高血压。

根据高血压增高的程度，WHO将高血压分为三级：

1级，即“轻度高血压”，收缩压18．7～21．3kPa（140～159mmHg），舒张压12～13．2kPa（90～99mmHg）。

2级，即“中度高血压”，收缩压21．3～23．9kPa（160～179mmHg），舒张压13．3～14．5kPa（100～109mmHg）。

3级，即“重度高血压”，收缩压＞24kPa（180mmHg），舒张压＞14．7kPa（110mmHg）。

此外，称（17．3～18．5）／（11．3～11．9）kPa［（130～139）／（85～89）mmHg］为血压的“正常高值”。收缩压＞21．3kPa（160mmHg），舒张压＜12kPa（90mmHg）为“单纯收缩期性高血压”。理想的血压水平是＜16／10．7kPa（120／80mmHg）。

WHO又规定按心、脑、肾及血管（总称“靶器官”）的损伤程度将高血压分期。

Ⅰ期：无靶器官损伤。

Ⅱ期：轻度靶器官损伤；如左心室肥厚、眼底动脉硬化H级、轻度蛋白尿、血肌酐轻度升高、超声检查发现有动脉硬化斑块等。

Ⅲ期：有明显心绞痛、脑卒中、肾功能衰竭、眼底出血、渗出等。

高血压患者的心血管病危险性不仅取决于血压水平、靶器官损伤程度和同时存在的合并症，还取决于同时存在的其他危险因素。这些危险因素包括年龄、性别（男性＞55岁，女性＞65岁）、吸烟、血总胆固醇浓度＞6．5mmol／L（250mg／dl）、糖尿病和早发心血管病的家族史等。

高血压的危险性可分为4度。

低度危险性：无其他危险因素。

中度危险性：1～2个危险因素。

高度危险性：＞3个危险因素或有靶器官损伤。

极高度危险性：有脑卒中、一过性脑供血不足、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、肾功能衰竭（血肌酐＞177μmoL／L）、糖尿病肾病、夹层动脉瘤、眼底出血或血管渗出、视盘水肿等。

我国卫生部和中国高血压联盟于1999年10月公布了“中国高血压防治指南”，基本上采用了WHO和国际高血压学会的标准。并按患者的心血管危险因素、靶器官损害以及普遍存在的临床情况进行危险性分层。考虑到糖尿病合并高血压，对心血管并发症的危险性，提倡血压在117．3／10．7kPa（130／80mm－Hg）以上，即应开始治疗。

2．糖尿病高血压分类

（1）不伴糖尿病肾病的高血压：①原发性高血压其发病与胰岛素抵抗相关的可能性较大；②收缩期高血压多见于老年人，一般认为系动脉粥样硬化使血管顺应性下降所致。

（2）糖尿病肾病所致高血压：糖尿病肾病初期，有微量白蛋白尿时就有血压升高的倾向，在肾病晚期约2／3患者合并高血压。

（3）伴直立性低血压的高血压：由糖尿病自主神经功能障碍所致。

（4）内分泌性高血压：库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等均可引起继发性糖尿病与高血压。

【治疗】

1．治疗目标及达标的临床意义　1999年WHO及中国高血压防治指南认为，心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无阈值。糖尿病患者血压控制在17．3／10．7kPa（130／80mmHg）以下最妥。

2．非药物治疗　非药物治疗是指改变不良生活方式。包括控制体重、调整营养、适当运动以及减轻精神压力等。这是糖尿病高血压治疗的基础，可能是决定性治疗，或对药物治疗起辅助作用。

（1）控制体重：糖尿病患者多伴肥胖。有的糖尿病患者，按身高体重标准，可能并未超重，但呈苹果体型，即内脏脂肪蓄积，导致糖耐量下降，高脂血症和高血压。因此，同样使糖尿病高血压发生率升高。

饮食控制和体力活动是达到和保持理想体重的必要条件。建议制定切实可行的方法，减少热量摄入，注意膳食营养平衡，坚持运动，降低体重。

（2）调整营养：有5项措施。

①控制摄入总热量：根据计算严格限制每日摄入总热量，有利于血糖正常，体重控制，血压降低。

②合理的饮食结构：按糖尿病饮食控制标准，糖类、脂肪和蛋白质的分布合理。以低脂饮食，脂肪以不饱和脂肪酸为主。适量摄入纤维素，每日20～30g，可从新鲜蔬菜、水果以及各种杂粮中获得，有利于血压下降，限制钠的摄入。因为高钠饮食与高血压关系明确。建议摄钠＜100mmol／d（6g氯化钠）。增加钾的补充，100mmol／d。钾摄入增加可促进钠排出体外，使血压下降。适当补充钙，每日不超过1g元素钙。

③适当运动：坚持规律的有氧体力活动和锻炼，能改善血糖控制，防御内脏脂肪蓄积，坚持控制体重。长期坚持运动疗法，能降低血压，延缓糖尿病的心血管并发症发生。

④减轻压力：要保持心情舒畅，思想开朗。避免忧郁、烦恼、焦虑、情绪激动、过度疲劳等诱因。

⑤戒除吸烟、酗酒等不良生活习惯：吸烟与动脉粥样硬化呈正相关，是心血管疾病的危险因素。吸烟和酗酒降低和对抗了高血压治疗的顺应性应当予以戒除。

3．药物治疗　糖尿病合并高血压患者在非药物治疗而血压得不到满意控制时，可在非药物治疗的基础上使用抗高血压药物治疗（或）作用。

（1）治疗策略：有5项原则。

①强调保护靶器官：不应单纯降压，而应着眼于保护心、脑、肾和心血管等重要器官的功能。

②强调24h控制血压：只有24h控制血压，才能达到保护靶器官的目的，而且倾向长效降压药代替短效降压药。

③强调个体化的治疗：应针对每个病人的情况选择合适的降压药物。

④在降低血压的同时减慢心率：近年研究发现，心率增快与冠心病死亡相关。因而在降低血压同时，能使心率适当减慢的药物受到推荐。

⑤降压治疗的最佳血压：为18．4／11kPa（138／82．6mmHg）以下（HOT研究），如进一步将血压降至16／9．3kPa（120／70mmHg）也是安全的。

（2）降压药的分类：常用降压药物共有6大类。即利尿药、β－受体阻滞药、α－受体阻滞药、钙离子通道拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药。

①利尿药：临床上根据利尿的效果分为高效、中效、低效3类。

高效利尿药：为襻利尿药，如呋塞米（速尿）、布美他尼等，其代表药物为呋塞米常用量20mg，1／d；主要抑制髓襻升支髓质及皮质部分对Cl－的主动重吸收，从而使钠亦不被吸收，导致大量利尿。

中效利尿药：为噻嗪类利尿药，作用于髓襻升支的皮质部分的排K＋利尿药。常用药物为氢氯噻嗪（HCTZ）作用时间6～12h达高峰作用维持16～18h，t1／22．5h。常用剂量6．25～25mg，1／d。

低效利尿药：亦称潴钾利尿药。作用于远曲小管及集合管皮质段，抑制小管细胞重吸收Na＋和Cl－而引起利尿，对K＋有潴留作用。常用药物为螺内酯口服25～100mg／d，t1／2随服药方式不同，1～2／d，t1／2平均为19h，3～4／d，t1／2约12．5h，氨苯蝶啶常用剂量25mg，3／d。

高效及中效利尿药物能有效地降低糖尿病病人的高血压，但可引起多种代谢异常，如低血钾、低血镁、高尿酸血症、高脂蛋白血症和高血糖。血清钾和镁的降低可使胰岛素分泌减少及增加胰岛素拮抗，并使血糖升高和血脂异常。所以长期应用利尿药可造成继发的低血钾，从而减少胰岛素分泌及加重胰岛素抵抗，使2型糖尿病病人高血糖恶化。但小剂量利尿药如能避免出现低血钾时，可使这些副作用减少或消失。但噻嗪类药物所引起的血脂异常则与剂量无关。因此，对于肾功能不全，低血钾，心律失常和高脂血症的病人，利尿药不宜作为首选药物。小剂量（如氢氯噻嗪＜25mg／d）用于难以控制的高血压，并与ACEI合用有协同作用。吲哒帕胺（寿比山），该药通过抑制肾皮质稀释部分对钠的重吸收而发挥作用，它增加尿钠和氯的排出，在较少程度上增加尿钾和镁的排出，因此，增加尿量。在利尿作用很弱的剂量时即产生明显的抗高血压作用。该药在有效降低血压的同时对血清脂质水平和血糖水平无不良影响，而且能持续减低左心室肥厚，并有减少尿白蛋白排泄效应，故该药具有心脏和肾脏保护作用，是糖尿病伴发高血压病人理想药物。其成分为每片含2．5mg的2－甲基吲哚（或吲哒帕胺）。用法：2．5mg，1／d。其不良反应会出现低钾血症、疲劳、直立性低血压、变态反应，应在使用过程中注意观察。

②β受体阻滞药：可明显降低血压，不产生直立性低血压，体液潴留较轻，并有降低心肌耗氧量，治疗心绞痛等作用，因而这一类药物已成为治疗高血压的常用药。

非选择性β受体阻滞药（作用于β1及β2受体）：

普萘洛尔：呈脂溶性，首关效应明显，个体对药物敏感性差异大。服用后1～2h达峰浓度，作用维持3～7h。因可诱发气管痉挛、对糖脂代谢有不良影响和外周血管的不良反应，近年来临床应用受到限制。常用量10～30mg，3／d。

选择性β受体阻滞药（主要作用于β1受体）：

阿替洛尔（atenolol）：呈水溶性，口服很快吸收，但不完全，约50%，于2～4h达峰浓度，作用持续时间较长，可达24h，广泛分布于各组织，小量可通过血－脑脊液屏障。血药t1／2为6～7h，主要以原形自尿中排出，肾功能受损时半衰期延长，可在体内蓄积，血液透析时可予清除。12．5～50mg，1／d。

美托洛尔（metoprolol）：呈脂溶性，口服后1．5h血药浓度达峰值，最大作用时间为1～2h。t1／2为3～5h，肾功能不全时无明显改变。在肝内代谢，经肾脏排泄。适用于肾功能不全病人。50～100mg，1／d。

比索洛尔（bisoprolol）：是高度心脏选择性的β受体阻滞药。口服吸收迅速完全，生物利用度高，首关效应低，血药浓度达峰值时间1．7～3．0h，血浆t1／2 10～12h。肝、肾双通道排泄（各50%），服药后根据血压心率调整药物剂量或加用其他降压效应相似。常用量5～10mg，1／d。

由于非选择性药物阻断了能舒张血管的β2受体，使受体缩血管效应缺少抗衡，在肾上腺素作用下，使周围血管收缩而使血压上升。故糖尿病病人以心脏选择性β1受体阻滞药为宜。糖尿病伴高血压的病人对去甲肾上腺素的升压反应增强，而β受体阻滞药能降低交感神经的活性。因而能有效地降低糖尿病病人的高血压。然而，非选择性β受体阻滞药如普萘洛尔等药对糖尿病有以下缺点：可抑制胰岛素释放，使血糖升高；并能阻断糖原分解和糖原异生效应；阻碍儿茶酚胺刺激的肝葡萄糖产生和胰高糖素释放反应，使低血糖症状难以恢复、并掩盖低血糖症状；对血脂有明显影响，升高三酰甘油，降低HDL－C，增加冠心病危险性。上述对糖、脂代谢的副作用以非选择性β受体阻滞药为甚，而心脏选择性β受体阻滞药较轻，甚至不明显，故糖尿病性高血压病人应避免使用非选择性β受体阻滞药或大剂量心脏选择性受体阻滞药。对于有显著的心动过缓，窦房结及房室结功能障碍，以及有心功能不全的病人应禁用。

有扩张血管特性的β受体阻滞药：

卡维地洛：为肾上腺素α1及β受体阻滞药，口服药很快被吸收，大约在1h达到最大血浆浓度，t1／26～10h。其主要通过胆汁排泄，少部分以代谢产物形成经过肾脏排泄。起始剂量12．5～25mg／d，根据心率和血压调整药物剂量。如无效，在2周后加用其他药物。

③钙拮抗药（CCB）：钙拮抗药现应用的有4类。一是苯烷胺类如维拉帕米（异搏定）；二是二氢吡啶类如硝苯地平、尼卡地平；三是苯噻嗪类如地尔硫；四是普尼拉明类如普尼拉明（心可定）、芬地林等。其中硝苯地平和尼卡地平都不减慢心率，具有强有力的降压作用，并有很好的扩冠作用，适于老年高血压及合并冠心病者使用。维拉帕米及地尔硫等降压作用不强，能减慢心率，临床上维拉帕米常用作室上性心律失常用药，地尔硫作为心绞痛用药。现就临床常用降压的钙通道阻滞药的药物介绍如下。

硝苯地平（心痛定，nifedipine）：主要作用于血管平滑肌，扩张冠状动脉和周围血管，用于高血压冠心病病人。每片10mg，口服5～10mg，3／d，10min起效，1～2h达最大效应，作用持续6～7h。短效硝苯地平可引发心肌缺血，大剂量可抑制胰岛素分泌，并有增加已有心肌梗死病人的病死率。但治疗剂量对合并2型糖尿病病人的糖、脂代谢无不良影响。其长效制剂拜心通，为硝苯地平的控释制剂，作用同硝苯地平，因在24h内恒速释放，因此，每日服用1片（30mg／片）即可。

络活喜（苯磺酸氨氯地平，amlodipine）：为长效的钙离子拮抗药，具有抗高血压作用及缓解心绞痛作用。本药t1／2为35～50h，口服吸收良好，峰值在6～12h，对糖、脂代谢无不良作用。每片5mg，1／d，最大剂量为10mg，1／d。

拉西地平（乐息平，lacidipine）：是第二代1，4二氢吡啶钙拮抗药，可显著地选择性作用于血管平滑肌的钙通道。扩张周围血管，减少外周血管阻力从而降压。有2mg和4mg的片剂，开始剂量4mg，1／d，最大剂量6mg，1／d。

非洛地平缓释片（波依定，felodipine）：一种对冠脉和外周血管有选择性的钙离子拮抗药，通过降低外周血管阻力而降低动脉压。由于对小动脉平滑肌的选择性较高，在治疗范围内对心肌收缩力和心脏传导无明显影响。因对静脉平滑肌和肾上腺素能血管张力调节影响小，故不引起直立性低血压。因其有轻微的排钠利尿作用，亦不引起体液潴留。该药为缓释片，在用药后24h内能维持有效的血药浓度。其消除半衰期为25h。大部分肝内代谢，约75%口服量从尿中排泄，余从粪便中排出，每片含量为2．5mg，1／d，开始剂量为2．55mg，常用维持量5～10mg，1／d，早晨吞服。

钙通道阻滞药的不良反应：硝苯地平可出现头痛、面部和皮肤潮红、燥热、心动过速、头昏、疲倦及血压降至正常以下（低血压循环反应）。上述症状特别见于服用硝苯地平治疗初期。拜心通及其他长效制剂的上述不良反应发生程度和频度大大下降。因扩张血管偶见小腿肿胀，个别病人有恶心、腹泻、荨麻疹、瘙痒、牙龈肿胀等。极少老年病人长期使用可见男子乳房发育，停药后可恢复。

④血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：有良好降压作用，特别对高血压引起的心衰、肾病有特殊疗效。该药品能减少尿蛋白排泄，对糖尿病肾病（DN）者特别有益，而且不增加胰岛素抵抗，对糖、脂代谢无不良影响。ACEI的降压机制，一般认为是：竞争性抑制ACE，阻滞血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）形成，降低外周血管阻力；抑制激肽酶，升高血浆缓激肽水平，扩张血管；抑制肾小管对钠的重吸收，具有利尿作用；抑制去甲肾上腺素释放，降低交感神经兴奋性，从而减弱神经介导的缩血管作用；可能改善机体对胰岛素拮抗。缓解高胰岛素血症，有一定的降压作用。ACEI减少肾小球毛细血管内压，有效的保护糖尿病病人肾功能，并可阻止糖尿病肾病的进展，长期应用有逆转血管紧张素造成的心脏扩大及血管壁的肥厚，具有防止左心功能不全的作用。ACEI分3类：

第一类：本身是活性形式，但需进一步代谢转换。如卡托普利。

卡托普利（captopril）：5min进入血液循环，1h血药浓度达峰值，t1／2为4～6h，95%以上经肾脏排泄。用于高血压治疗时，宜从小剂量开始，12．5～25mg，常用剂量为25～100mg，2～3／d。一般口服治疗剂量后60～90min产生最大降压作用。对于急性重症高血压，可含服或嚼服卡托普利降压。用药后1～2周血压下降不明显，可加量或加用其他药物。

第二类：本身为药物前体，必须经过肝脏转变为活性形式起作用，由肾脏排泄。

依那普利（enalapril）：在体内转变为活性形式的依那普利后起作用，血药浓度达峰时间为1h，t1／2 11h。原形药物达峰时间0．5～2h。依那普利达峰时间3～4h。t1／2为11h，经肾脏排泄。常用剂量10～40mg，1／d。

贝那普利（洛汀新，enazepril）：口服30min起效，血药浓度达峰值时间为1h，t1／2为11h。由肾脏和肝脏双通道排泄。推荐使用剂量10～40mg，1～2／d。若疗效欠佳可于2～4周后调整用药。

福辛普利（蒙诺，fosinopril）：在胃肠道和肝脏迅速完全水解，生成活性成分。血药浓度达峰值时间为3h，给药后3～6h抑制作用达高峰。t1／2为11．5h。由肾脏和胆道双通道排泄。常用剂量为10～40mg，1／d。服用药物4周后，根据血压反应适当调整剂量或加药。

西拉普利（抑平舒，clazapril）：血药浓度达峰值时间为1～2h，t1／2为6～8h，由肾脏排泄。治疗高血压的一般剂量为2．5～5mg，1／d。由于治疗需要2～4周达到完全降压效果，因此剂量应每2～4周调整1次。

培多普利（雅施达，perindopril）：为不含巯基的长效ACEI。口服吸收快，在肝内约有20%经生物转换后形成有活性的代谢产物培哚普利拉。原形培哚普利在1h内达到峰值浓度，于服药后3～4h后培哚普利拉血药浓度达峰值。t1／2为27～33h。服药后4～6h达到最大降压作用，持续约14h。常用剂量4～8mg，1～2／d，用药后4周，根据血压情况调整剂量。

雷米普利（瑞泰，ramipril）：血药浓度达峰值时间为1～2h，t1／2为21～47h，在ACEI中持续时间最长。由肾脏排泄。常用剂量2．5～10mg，1／d。用药后2～3周，根据血压情况调整剂量。

第三类：原形通过肾脏排泄，如赖诺普利（捷赐瑞，lisinopril）赖诺普利本身即为水溶性的活性药物，无须经肝脏转化。血药浓度达峰值时间为6h，t1／2为12h，终末t1／2为30h，常用量10～40mg，1／d。

血管紧张素转换酶抑制药的不良反应：较为少见，偶尔出现：皮肤红斑和味觉异常，可能与巯基有关。持续干咳，因激肽酶受抑制，血缓激肽水平增高所致。粒细胞减少，治疗3～6个月，须每月复查白细胞计数。直立性低血压，常发生于用药初期，尤其与利尿药合用时。肾功能减退，主要发生在严重心衰，血容量不足，低蛋白血症等情况下，故应小剂量开始，并密切注意血压；严重肾病病人开始应用的几周或几个月可能会出现GFR急剧下降，应减少剂量或停药。高血钾症，应定期监测血钾，特别是肾功能不全DN病人，更应注意高钾血症的可能。有糖尿病肾病的病人有时有低肾素低醛固酮血症，阻碍钾的排出，导致高钾血症。ACEI可减少血管紧张素Ⅱ活性，加重低醛固酮血症，使血钾更高。因此，对有高血压的重度氮质血症病人禁用ACEI。对本药过敏、双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴动脉狭窄、血液或骨髓疾患、活动性肝病，高钾血症和妊振者禁用。

⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，是一种新型抗高血压药物。众所周知AngⅡ使小动脉收缩，增加血管阻力，导致血压升高。AngⅡ促进肾上腺皮质醛固酮释放，使钠水潴留，导致高血压。AngⅡ诱发的肾上腺髓质释放的儿茶酚胺可能与刺激神经末梢的去甲肾上腺素的释放有关，使血压升高。AngⅡ在高血压的病理及血管、肾脏及心脏的结构改变中起着主要作用。AngⅡ与许多组织细胞膜的AngⅡ受体结合，产生了升压作用。该类药选择性地与AngⅡ受体结合，阻滞与Ang有关生理的作用，故使血压下降。与ACEI比较副作用少，耐受性好，因其不抑制激肽酶而不引起咳嗽。有研究证明，此类药物对血糖、血脂影响不大，但仍有血钾增高，故临床应用需进一步观察。常用药物有以下几种。

氯沙坦（科素亚，losartan）：口服后吸收良好。对大多数病人通常起始和维持剂量为5mg，1／d，抑制作用达24h以上。疗3～6周达到最大抗高血压效应部分病人剂量需增加到100mg，1／d。对老年人有肝、肾疾病病人应减少剂量。

缬沙坦（代文，valsartan）：80mg，1／d，最大剂量可160mg，1／d。

替米沙坦（美卡素，telmisartan）：80mg，1／d。

依贝沙坦（安搏维，irbesartan）：老年人75mg，1／d，常用量150mg，1／d。

不良反应：本药耐受性好，极个别病人可有皮疹、腹泻、偏头痛、过敏，10%的病人发生与剂量有关的直立性低血压。

⑥血管扩张药物：如硝普钠对动、静脉均有扩张作用。主要用于重症高血压及心力衰竭。肼屈嗪及米诺地尔等主要作用小动脉，使外周血管阻力下降，因此有降压作用。上述药物对糖、脂代谢均无不良影响，但肼屈嗪可引起心动过速，加重冠状动脉供血不足，使用不当可诱发心肌梗死，偶有钠、水潴留。

（3）药物使用中的问题：药物治疗应该从小剂量开始。根据病人年龄、病情和降压反应逐渐调节剂量。最佳药物应当是每天1次，24h有效。主张应用长效药物，理由是病人顺从性好，血压控制良好且平稳，防止引起血压骤升导致猝死、心肌梗死、卒中。大部分轻、中度高血压经过单一用药可满意控制血压，但仍有部分病人需要联合用药。目前多数学者认为，多种药物小剂量联合应用很重要，当1种降压药物治疗效果不佳时，可加用2种药物乃至3种降压药物联合使用，尽管剂量较小，但其降压效果优于大剂量的单一药物，同时不良反应也减少。文献报道，不到半数的高血压病人能被单一抗高血压药物控制，HOT研究最终结果发现，68%病人处于联合用药状态，血压控制越低，比例越高，最高达到74%，单药治疗占30%～40%；2药联合占40%～50%，3药联合不到10%，要达到一个比较好的控制非常重要的措施是联合用药。不能被单一药物控制的高血压的处理有3种方案：①增加单一药物剂量；②改用另一种药物；③添加第2种药物。对不同个体可以选择不同方案，并应考虑病人初选用的何种单一药物。例如，增加噻嗪类利尿药的剂量对降低血压是无额外作用的。如果第1种药物在最适宜剂量时无任何降压作用，应换药；如果第1种药物有中度降压作用，最好增加剂量或添加另1种药物。如果第1种药物的降压作用有限或者对于某一病人急于快速控制血压，应两药合用。如果有靶器官损害，应2种药物联合治疗。

联合治疗比单一药物治疗常能达到一个较大的至少同样的降压效果，且更较少的副作用。一些CCB引起心动过速和面部潮红，如果应用β受体阻滞药，这些副作用将不明显。同样β受体阻滞药可导致周围血管收缩和手冷，但这些副作用可被CCB扩血管作用抵消。大剂量利尿药可造成低血钾，高尿酸血症及高血糖，但小剂量利尿药将激活肾素－血管紧张素系统并因此增加ACEI的作用，这两类药物作用可避免单一药物所需剂量过大之弊病。各类降压药物联合应用见表30－1。

表30－1　糖尿病并高血压降压药的选择

糖尿病合并原发性高血压：可选用ACEI及钙通道阻滞药，也可使用襻利尿药如呋塞米，吲达帕胺，也可用血管扩张药哌唑嗪，以上药物可单独或联合用药。

糖尿病合并收缩期高血压：多见于主动脉硬化的老年人，收缩期血压升高为主，舒张压可正常、偏低或稍高。如果为减低心排血量，可单用利尿药吲达帕胺或选用ACEI。糖尿病人合并肾性高血压：高血压能加速肾病的发展，因此，积极有效地控制高血压非常必要。一般血压最佳＞16／10．7kPa（120／80mmHg），即应开始降压治疗。常用药物有ACEI。该制剂能降低糖尿病人蛋白尿，保护肾功能，并抑制肾内AngⅡ生成，使出球小动脉扩张，从而降低肾小球内压，使GFR和肾血流量轻度增加。它可用于DN发展的不同阶段。用药可使血钾浓度升高，尤其老年人与钙通道阻滞药联合应用时，可发生致死性高钾血症，应监测血钾。需要β受体阻滞药时，应选用β受体阻滞药如阿替洛尔、美托洛尔。利尿药可用呋塞米或吲达帕胺。出现低肾素和低醛固酮血症时，常发生钾潴留，因此不能使用保钾利尿药。复方降压片中含有氢氯噻嗪和利舍平，副作用多，不宜使用。血管紧张素Ⅱ受体阻滞药和ACEI有同样的降压作用，也能减低蛋白尿，对DN病人同样可选用。糖尿病病人的降压治疗目标为血压＜17．3／10．7kPa（130／80mmHg）。