糖尿病下肢动脉病变

【临床表现】　糖尿病下肢动脉病变是指在糖尿病基础上发生的动脉粥样硬化，造成下肢远端组织缺血。资料表明，糖尿病患者发生动脉粥样硬化的概率较非糖尿病人群高约11倍，而足缺血坏疽的发生率约19倍，在50岁以上的糖尿病患者可高达40倍。糖尿病下肢动脉病变多发生在膝以下动脉，如胫动脉，腘动脉，腓动脉和足背动脉。因此，糖尿病下肢动脉病变的特点是病变分布更广泛，更远端，影响的血管往往是多部位，多节段，并有微血管病变。

糖尿病下肢动脉病变的临床表现为感觉异常，下肢发冷，肌肉酸麻，疼痛，间歇性跛行。所谓间歇性跛行一般表现为患者步行100～200m后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但稍许休息后，疼痛即自行消失。行走时退步肌肉疼痛是下肢周围动脉疾病的最早的和最常见的临床表现。当病变进展，间歇性跛行距离日益缩短，直至休息时也发生疼痛，称之为静息痛。病变大多局限在足趾或足远端，夜间尤重，卧位时加剧，下肢下垂后有所缓解，此为病程中期。到了晚期，由于组织灌注不良，发展到缺血性溃疡或坏疽，超过1／3的患者最终需要大截肢。下肢缺血性疼痛一般较易与糖尿病神经病变引起的疼痛相鉴别，后者与体位，行走的关系不大，常成烧灼痛或跳痛，常沿神经分布而非袜套式。而椎弓根狭窄症引起的下肢痛偶尔酷似间歇性跛行，临床上也较容易同下肢缺血性疼痛相鉴别。前者下肢皮肤温度和颜色无改变，动脉搏动正常，血管多普勒超声可进一步明确下肢远端动脉形态等情况。糖尿病下肢动脉硬化的最终结局是溃疡、截肢和死亡。

【诊断】　糖尿病下肢动脉病变诊断并不复杂，大多属于无创诊断。及时发现糖尿病患者的下肢动脉病变，予以科学合理的干预治疗，可以避免患者病情恶化，降低截肢率，以保证患者的生活质量。

1．脉搏触诊和踝／肱指数（ABI）的测量是诊断糖尿病下肢动脉病变的基本方法。动脉波动的触诊一般需要扪及足背动脉、胫后动脉和腘动脉。通过触诊可以估计动脉狭窄的部位。客观地证实存在下肢动脉病变和判断病变程度的手段是应用多普勒测定（ABI）。正常ABI＞1；指数在0．50～0．90，患者往往表现为间歇性跛行；处于0．21～0．49，则往往出现下肢静息痛；＜0．20者往往需要截肢。

2．超声波检查和经皮血氧张力测定也可用力评估周围动脉阻塞的严重程度和预测患者截肢的合适水平。

3．X线血管造影一直是血管病变诊断的金标准，它是了解血管闭塞的部位、程度及范围不可缺少的诊断手段，同时又可以为血管旁路手术前了解血管情况做准备，其在糖尿病下肢动脉病变的诊断中一直占据主导的地位；但是由于X线的有害辐射、碘造影剂的应用以及选择性血管造影的侵入性，使患者可能存在变态反应、肾脏功能损害、血管痉挛及血管损伤的危险。目前，磁共振血管造影（MRA）作为磁共振成像（MRI）的一种特殊成像方式用来明确下肢及足部动脉狭窄情况已经逐步得到临床的认可，并且其对糖尿病下肢病变动脉移植前的血管成像能力超过了X线血管造影。

【治疗】

1．内科治疗　包括基础治疗与对症治疗。

（1）基础治疗：主要是控制糖代谢，对于多数患者应该选用胰岛素治疗。胰岛素不仅是控制血糖的最有效手段，而且还是一种生长因子，有利于创面的愈合。其他的基础治疗包括纠正贫血和脂代谢紊乱、戒烟等。

（2）对症治疗：主要是应用抗血小板聚集药物及血管扩张药物。传统的药物包括山莨菪碱、肝素、阿司匹林、双嘧达莫和中药等。最近，这方面的药物进展很快。西洛他唑（商品名培达）是磷酸二酯酶抑制药，具有抑制血小板活化和平滑肌细胞增殖、扩张血管、降低血三酰甘油水平的作用。脂微球包裹的前列地尔（商品名凯时）是以脂微球为药物载体的前列腺素E1具有靶向性、持续性和高效性，能够特异的作用于狭窄和有斑块的动脉，明显地改善间歇性跛行症状和降低下肢动脉血管阻力，改善下肢动脉血流。

2．外科治疗　包括下肢血管的重建和截肢。

（1）下肢血管的重建：目的是挽救肢体，避免截肢；降低截肢的平面。方法有三大类：手术治疗、介入治疗和自体干细胞移植技术。

（2）手术治疗：主要有动脉旁路移植术（血管架桥术）、动脉内膜剥脱术和其他手术，如大网膜带蒂移植术、动脉腔内激光化斑术和下肢远端静脉动脉化等，其中后几种已不常用。

（3）介入治疗：适合以下几类糖尿病下肢缺血的病人：局灶性病变、弥漫性或多节段病变、旁路转流术后在栓塞。目前常用的介入技术主要有以下几种。

①经皮腔内血管成形术（PTA）：PTA扩张血管的主要机制在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌弹力层和胶原纤维，是使动脉粥样硬化斑块断裂、中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致的血管重塑的治疗方法。为取得良好的PTA疗效，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。

②血管内支架：由于PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架置入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是一种新的腔内治疗手段。

③血管腔内硬化斑块旋切术（PAC）：PAC始于20世纪80年代中期，该类手术优点：介入操作成功率高；治疗指征宽；可重复操作。PAC导管种类众多，主要有Kenesey动力血管成形导管、Simpson导管和Auth旋切术器。目前用于股腘动脉狭窄闭塞治疗的PAC导管主要是Kenesey动力血管成形导管。

④激光血管成形术：准分子激光具有波长短，功率高等特点。血管外科应用研究多的是波长308nm的氯化疝激光，其脉冲时程为10～250ns，每个脉冲能量约为1　000MJ／mm2。

（4）自体干细胞移植术：包括自体干细胞骨髓移植和外周干细胞移植。

（5）截肢：大多数医生应用截肢处理糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的晚期。然而，到目前为止国际上还没有统一的标准能够在术前准确的预测截肢平面，因此临床上经常出现：截肢平面过高，增加病人的残疾等级；截肢平面过低，足部创面难以愈合，需要反复修复残端。有研究者根据研究资料制定了一个分数标准可以使预测截肢平面的准确率达到95%以上，从而避免了患者的反复截肢。

（孟　馨　张　锦）