肉芽肿性炎的常见原因

孢子丝菌病（sporotrichosis）是由申克孢子丝菌（Sporothrix　schenckii）所引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴系统的亚急性、慢性感染。常引起皮肤结节、化脓性斑块、溃疡，亦可累及黏膜和全身播散，引起多系统损害。

一、病因和流行病学

本病的病原菌是申克孢子丝菌（Sporothrix　schenckii）及其卢里变种（Sporothrix schenckii　var．luriei），我国分离出的病原菌主要是申克孢子丝菌。本菌属半知菌亚门－丝孢菌纲－丝孢菌目－丛梗孢科。

申克孢子丝菌为自然界的腐生菌，可自土壤、木材或某些植物中分离。孢子丝菌病多发生于接触土壤和植物较多的人群，如农民、花匠、木匠、造纸工人和矿工等。据调查，在洪水季节，该病有局部流行趋势，多与接触芦苇有关。有学者发现马、骡、狗、猫、鼠、兔也可感染孢子丝菌病，并可传染给易感人群。本病的发生无明显的性别、年龄和种族差异，发病年龄最小见于1个月的新生儿，最大为92岁。成人比儿童更容易感染本病。本病多为散发，但也可发生地方性流行。另外，潮湿和高温也利于本病的发生。

本病主要经皮肤传播，当人体皮肤遭受外伤后，再接触被孢子丝菌污染的物体即可被感染。此外，本病还可经呼吸道吸入，或通过口腔黏膜，再经消化道而引起感染。在免疫功能低下或免疫缺陷的患者中，病原菌可经血行播散，引起多系统损害，甚至引起孢子丝菌性败血症。

研究发现，从固定型孢子丝菌病皮损中分离的菌株在35℃以上时生长不良，而分离自淋巴管型的菌株则在37℃时生长良好。动物实验表明：孢子丝菌易感染低于体内温度的皮下组织。Ana等研究发现，不同地域来源的孢子丝菌温度试验的结果不同，解释了为什么不同地区孢子丝菌病的类型不同；而菌株毒力则与地理或临床来源无关。近来研究发现，孢子丝菌可由分生孢子通过1，8－DHN戊烯酮途径产生类似黑素的色素颗粒，保护分生孢子免受紫外线、射线所致的氧化作用和增强菌株对抗巨噬细胞的吞噬作用，与孢子丝菌的毒力有关。

孢子丝菌病呈世界性分布，最常见于温带及热带地区。本病于1898年由美国的Schenck报道首例，以后世界各地陆续报道，已成为各大洲较常见的深部真菌病。我国于1916年由刁德信报道首例，以后全国各地均发现本病，但以江苏省苏北地区、吉林省通榆县和黑龙江省肇东、安达等地区为高发区。

二、临床表现

按感染部位不同，将孢子丝菌病分为皮肤孢子丝菌病和皮肤外孢子丝菌病，其中，皮肤孢子丝菌病又分为淋巴管型、固定型和播散型三种类型。

（一）皮肤孢子丝菌病

1．淋巴管型皮肤孢子丝菌病　亦称树胶肿型孢子丝菌病，为最常见的临床类型，多发生于四肢远端暴露部位，特别是手和手指，常为单侧，右手较左手更易被侵犯。病菌由外伤处植入，潜伏期为5～180天，平均21天左右。皮损初为局部一小而硬、可推动的圆形无痛性皮下结节，逐渐隆起后黏着皮肤，呈淡红至紫红色，逐渐软化，溃破，形成溃疡，表面有稀薄脓液，上覆有厚痂。此首发损害又称孢子丝菌性下疳。病人自觉无痛感。历时数周至数月，此类皮损可沿其引流的淋巴管呈向心性成串排列，但很少超过腋下或腹股沟淋巴结。典型病例常侵犯指或腕部，损害连成一串结节，直至臂部，有如“电话线”样。老的损害可自行结疤愈合，新的结节又不断出现，经久不愈，可持续数年。

2．固定型皮肤孢子丝菌病　在本病流行区，由于人们获得了抵抗力，患本病后可不波及淋巴管而局限于一处。常好发于面、颈、躯干，损害呈溃疡、肿胀状、疣状、痤疮样、肉芽肿性或红斑样斑块，或呈鳞屑性斑片、丘疹、小结节，也常见卫星状损害。本型在有些地区可占患者总数的40%～60%，一般占20%～25%。在我国江苏北部，此型约占30%或更多。其临床表现多样，可呈结痂渗出性斑块、疣状皮肤结核样，或如丘疹坏死性结核疹、结痂性梅毒疹、着色芽生菌病及皮肤黑热病样。有时可自愈，也可持久不愈或愈后又在局部呈其他形态复发，此型一般不引起全身播散。

3．播散型皮肤孢子丝菌病　此型少见，偶可继发于全身播散。常侵犯口腔、咽喉部或鼻部黏膜，初呈红斑、溃疡或化脓性损害，后来变成肉芽肿性、赘生性或乳头瘤样损害。常有疼痛，局部红肿，附近淋巴结肿块变硬。此型有时可如阿弗他溃疡、口腔扁平苔藓或继发性皮肤黑热病一样愈合后瘢痕形成，但局部仍有病菌存在。

（二）皮肤外型孢子丝菌病

较少见，但是近年来随着免疫功能低下个体的增多，本型发病率也有增高的趋势。主要发生于糖尿病、结节病及长期用皮质类固醇激素治疗的患者。可见多个丘疹或结节分布于全身各处，后可进一步发展为溃疡。其传播途径不太明确，多认为是由原发于皮肤或肺部的感染病灶通过淋巴管或血行传播所致。

1．骨、骨膜及滑膜孢子丝菌病　据报道，30例皮肤外型中，80%是骨孢子丝菌病，且多有皮肤及皮下组织病变，也可波及骨膜及滑膜致残毁性关节炎。骨常波及指骨、趾骨、跖骨、尺骨、桡骨及股骨、肋骨等。关节孢子丝菌病可致肿痛及运动受限并常有关节腔积液，穿刺液可培养出孢子丝菌。一般来说，在皮外型孢子丝菌病中的病菌较皮肤型为多。

2．眼孢子丝菌病　已报道50余例，波及眼睑、泪囊、结膜者占2／3。70%无其他部位孢子丝菌病，故属原发感染，且很少有附近淋巴结病变。其损害呈溃疡或树胶肿性，病程与原发皮肤型相同。

3．系统性孢子丝菌病　较少见，主要发生在糖尿病、结节病及长期使用糖皮质激素的患者中。此型较皮肤型含菌量更多，病理切片更易找到病菌。可由血源播散至皮肤、骨骼或肌肉，也可致肾炎、睾丸炎、附睾炎、乳腺炎，偶可波及肝、脾、胰腺、甲状腺及心肌等，播散时常发生高热（39℃以上）、厌食、体重减轻及关节僵直等。

4．孢子丝菌脑膜炎　极少见。可致眩晕、头痛、精神错乱、体重减轻等。脑脊液中蛋白可超过400mg／100ml，细胞数达200～400／ml，主要为淋巴细胞，培养可生长出申克孢子丝菌。尸检可见大脑皮质散布许多肉芽肿性小脓疡。

5．肺孢子丝菌病　由血源播散波及肺者极少见，迄今仅报道数十例。主要由吸入孢子而发病。多见于酗酒者。分两型：

（1）慢性空洞型：病程如其他肺真菌病，起病为急性肺炎或支气管炎，伴发热、咳嗽、乏力等，好发于肺炎，常误诊为结核，当变成慢性肺炎，出现结节性损害、薄壁空洞、纤维化及胸腔积液时才被重视，发展严重时因空洞增多致干酪样坏死而致死。X线检查时，可见急性或慢性肺炎，其广布的粟粒性浸润可如肺结核，其局限病灶可如肿瘤，两者均可发展成空洞。

（2）淋巴结病变型：肺门淋巴结、气管支气管淋巴结可先被波及，有时可致支气管堵塞或自愈，常误诊为原发肺结核，但是1∶100OT试验阴性。有时病程可迅速发展。X线检查时，主要是纵隔变宽，可历时甚久，有时也可见散在阴影和肺不张，提示有淋巴结及肺实质的感染。

三、实验室检查

（一）真菌镜检

标本取自溃疡边缘坏死组织、脓、血及内脏组织。直接镜检很难查到申克孢子丝菌。经革兰染色或PAS染色，有时可在粒细胞内或大单核细胞内外见到革兰阳性的长圆形雪茄样或梭形小体，宽1～2μm，长3～7μm，但只在少数患者中查到此菌体。免疫荧光检查有助于快速诊断孢子丝菌病。

（二）真菌培养

孢子丝菌病的确诊依靠培养分离到病原菌。可以接种于几种不同的培养基上进行培养。在沙堡弱琼脂培养基上，37℃3～7天后可见到丝状菌落，菌落表面有皱褶，随着培养时间的延长，菌落由奶油色逐渐转变为棕色，最后变为黑色。在葡萄糖蛋白胨培养基上，室温下生长快，初为乳白色酵母样菌落，以后出现淡咖啡色，10天后菌落可达1～1．5cm直径。老菌落呈深咖啡色至黑色，中央隆起，有皱褶，气生菌丝很少。显微镜下可见菌丝细长，透亮，分枝分隔，分生孢子梗从菌丝两侧长出，多数与菌丝垂直。分生孢子呈亚球形，椭圆形或长圆形，3～5个簇集排列在分生孢子梗顶端，有时可见孢子沿菌丝两侧排列。在脑心浸液血琼脂培养基上37℃培养，菌落呈白色或灰白色酵母样，显微镜下可见酵母细胞，呈圆形、卵圆形，单芽或多芽繁殖。

必要时可使用免疫荧光抗体和免疫组化及PCR等方法，检测临床高度怀疑而培养结果却为阴性的标本。

（三）血清学试验

免疫扩散和凝集试验可用来检测申克孢子丝菌抗体，该试验多用于皮肤外型孢子丝菌病的辅助诊断。

（四）动物实验

本菌对大鼠、小鼠、猫、狗等均可致病，以108／ml孢子悬液0．2～0．5ml腹腔感染大鼠和小鼠7～10日后，可导致进行性感染，如发生播散可致骨质破坏、肠系膜形成肉芽肿等，有时在大鼠尾上形成结节溃疡。马为本菌的自然宿主。

（五）病理学

早期病变多呈由浆细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞组成的非特异性炎性反应。表皮改变依病期、皮损形态不同而不一。在较久的原发损害中可见表皮的角化过度、角化不全、棘层不规则肥厚，或表现为假上皮瘤样增生，并伴表皮内微脓肿。而成熟皮损的基本组织反应为炎性肉芽肿，通常累及表皮及皮下组织，常伴纤维化。炎性肉芽肿的类型不一，常见以下几种类型：弥漫性多形细胞性肉芽肿、结核样肉芽肿、“三带结构”及化脓性肉芽肿样结构。通常以多形细胞性肉芽肿最为常见，结核样肉芽肿和“三带结构”次之，化脓性肉芽肿样结构较少。其中弥漫性多形细胞性肉芽肿以浆细胞增生较为显著，包括数量不一的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮样细胞与多核巨细胞；“三带结构”的中央为化脓带，中间为结核样结构，外围为梅毒样结构。

一般切片作PAS染色不易找到孢子，且其易与其他PAS阳性糖原颗粒相混，故最好先以淀粉酶在37℃下处理1小时再作PAS染色，即可见到4～6μm大小的圆或卵圆形小体，有时还可见到m长的雪茄形小体或星状小体。

四、诊断和鉴别诊断

根据本病临床特点结合真菌检查，诊断并不困难。

但应与兔热病、炭疽及其他细菌性疾病相鉴别。一般从临床看，后述各病的发病较急，查菌及血清学检查也可鉴别；对其他真菌病如着色芽生菌病、芽生菌病、足菌肿、副球孢子菌病及肉芽肿性毛癣菌病等均可由临床及实验室检查真菌等进行鉴别；对梅毒树胶肿、皮肤结核、脓皮病、马鼻疽、溴疹（bromoderma）等可结合临床表现、真菌检查及血清学检查来鉴别。此外，尚应与结节病、肿瘤等相鉴别。

五、治　　疗

（一）全身治疗

碘化钾是治疗孢子丝菌病的首选药，尤其是对皮肤固定型和淋巴管型。常用10%的碘化钾溶液30ml／d，分3次口服，若无不良反应逐渐加量至每日60～90ml，儿童用量酌减，疗程一般为2～3个月，皮损消退后继续服药3～4周，以防复发。部分患者对碘化钾过敏或伴有胃肠道的不适反应，停药后，不良反应可消失。碘化钾不能用于结核病、怀孕妇女。

皮肤外孢子丝菌病治疗较为困难。碘化钾对骨关节的孢子丝菌病无效，伊曲康唑是骨关节型孢子丝菌病的首选药物，每天400mg，治疗至少应持续12个月。肺孢子丝菌病治疗较困难，急性期患者应当使用两性霉素B　1．0mg／（kg·d），病情改善后改用伊曲康唑，每天400mg继续治疗。这二种类型常需结合外科手术治疗。

播散性孢子丝菌病患者，用两性霉素B　1．0mg／（kg·d），用药总量需达到1～2g。也可用伊曲康唑300mg，每天2次，治疗6个月，随后改为伊曲康唑200mg，每天2次，长期治疗。

（二）局部治疗

采用10%碘化钾软膏外涂或2%的碘化钾溶液湿敷。此外，局部温热疗法可控制组织内真菌生长，用于局限性皮损，使局部温度达到40～43℃，早、晚各1次，每次30分钟，部分患者可在1～4个月内治愈。

（石建萍　吴绍熙）