儿童期单纯肥胖症的治疗

一、儿童肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea／hypopnea syndrome，OSAHS）是一种睡眠呼吸障碍性疾病，其主要特点是患者在睡眠过程中反复出现部分或完全性上呼吸道阻塞，临床表现为睡眠时打鼾并有呼吸暂停，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。

流行病学调查表明，我国儿童OSAHS的发病率为3%～4%（可能高达7%～13%）；而国外资料显示，儿童OSAHS的发病率为1%～3%。儿童OSAHS临床表现为白天嗜睡、多动、注意力不集中、学习能力下降，在一些长期未能治疗的患儿还可以引起生长发育迟缓、肺动脉高压、右心功能不全、神经认知障碍、传导性耳聋及颜面发育畸形等。但儿童OSAHS的研究远不如成人广泛、深入，其在流行病学、病因、诊断、临床表现、病理生理及治疗等方面均与成人有很大的差异。

在成人，肥胖与OSAHS有很强的关联性，肥胖患者上气道明显萎陷，从而导致严重的睡眠呼吸暂停。儿童肥胖虽然也是OSAHS的高危因素，由于病因与成人不同，大部分患儿并不超重；相反，重度OSAHS患儿常表现为生长发育迟缓，所以肥胖与OSAHS在儿童的作用还存在争议。研究显示，在儿童OSAHS中，肥胖所占的比例并不比普通人群高。Carroll等报道，在OSAHS儿童和没有睡眠呼吸障碍的儿童中，肥胖所占的比例分别是23%和28%，两者比较差异没有统计学意义，因而认为，肥胖不是儿童OSAHS的危险因素。Sardon等在298例OSAHS儿童中探讨了身高、体重以及体重指数和睡眠呼吸障碍指标的关系，结论中也认为，儿童肥胖和OSAHS并没有相关性。但Redline等在一个272例大样本研究中发现，肥胖儿童患OSAHS的危险是正常体重儿童的4～5倍。有研究表明，肥胖儿童中多导睡眠监测异常者高达46%。Chay等在新加坡的肥胖儿童中进行的流行病学调查也显示，体重超出理想体重180%以上的儿童和正常体重儿童相比，OSAHS的发病率分别是13．3%和0．7%，同样表明肥胖是OSAHS的危险因素。Wing等在中国香港地区儿童的研究中指出，肥胖儿童患OSAHS的危险性较正常体重儿童高。

二、儿童OSAHS的相关高危因素

1．遗传因素　父母均打鼾者其子女鼾症发生率是父母均不打鼾者的3．38倍。

2．腺样体肥大　腺样体肥大引起儿童上呼吸道狭窄，导致吸气性阻力增加，咽腔形成负压，软腭和舌根向咽后壁贴近，引起打鼾。除去肥大的腺样体可使儿童鼾症好转或消失。80%以上的患者为口咽和喉咽部的联合阻塞，最常见的原因是腺样体和扁桃体肿大，在夜间肌肉放松时，这些增大的腺体暂时阻塞气道。气道阻塞的部位可以在鼻咽部、口咽部或喉咽部，其他阻塞气道的原因尚有下颌后缩、腭裂、鼻及上颌部畸形等。

3．肥胖　肥胖者气道周围脂肪组织堆积，可压迫气道，使上气道内径明显缩小。由于脂肪在口咽部黏膜以及颈部皮下的堆积，造成上气道狭窄。在成人，因肥胖病人多表现为颈部粗短，已将测量颈围作为反映睡眠时上气道口径狭窄程度和功能不良的特异性指标。由于肥胖患儿胸、腹腔壁肥厚，腹部脂肪堆积导致横膈上移，肺活量减少，呼吸运动受限，使许多肥胖患者稍一活动即气喘吁吁、大汗淋漓。单纯肥胖者本身清醒状态下就存在肺功能的减低，表现为通气不足、气道阻力升高，仰卧时进一步加重症状，使气道塌陷进一步增加，更易引起气道的阻塞。

三、肥胖儿童的睡眠

肥胖儿常有嗜睡、失眠等睡眠障碍症状，失眠多发生在夏季。由于天气炎热，肥胖儿排汗不畅，身体的某些部位积汗较多（尤其是头部），且易受蚊虫叮咬，因而影响了肥胖儿的睡眠。由于许多超重的人在能量消耗过程中极易产生乳酸，从而使人感到疲劳，需要靠休息来解除疲劳，故肥胖者又常爱睡觉，但他们的睡眠质量很差。另有研究认为，睡眠减少也是引起肥胖的一个实质性因素。据报道，肥胖儿童较非肥胖儿童高质量的睡眠明显要少，睡眠每减少1h，发胖的概率就增加80%。睡眠障碍并不直接引起肥胖，但是影响体育活动的水平，睡眠紊乱1h可造成白天活动减少3%。睡眠时间不足或睡眠质量差是造成儿童肥胖的重要因素之一。更重要的是肥胖和睡眠障碍在病人身上容易形成恶性循环。

四、肥胖儿童OSAHS对全身的影响

1．夜间缺氧及高碳酸血症：如果发作频繁或持续时间过长，可引起肺动脉高压、右侧心力衰竭及肺源性心脏病，缺氧发作时还可引起心动过缓、心律失常，甚至心脏停搏、缺氧性惊厥。

2．长期慢性缺氧可干扰脑组织能量代谢，夜间睡眠不安及频醒均可引起神经行为的改变。

3．睡眠障碍及慢性缺氧还能相对性造成生长激素的缺乏。

4．咽部阻塞使患儿用口呼吸以减轻阻力，长期张口呼吸能引起颌面部发育畸形，引起吞咽及咀嚼不利而营养不良。

5．由于用力吸气引起胸膜腔内压降低，频醒及频繁翻动，还能产生胃－食管反流及反复呼吸道感染。因此，严重的OSAHS患儿多伴有生长发育、智力落后以及心理的改变。

研究表明，肥胖从解剖结构、神经调节等不同方面增加了发生小儿OSAHS的危险性。虽然扁桃体、腺样体大是儿童OSAHS常见原因，即使手术切除了扁桃体、腺样体后，肥胖的儿童仍可能存在OSAHS，而针对肥胖的治疗可以明显减轻OSAHS的严重程度。由此可见，肥胖在儿童的作用不容忽视。因此，美国心脏学会在2005年指出，儿童和成人一样，肥胖可能是发生OSAHS的危险因素，对体重超重的儿童就应警惕睡眠呼吸障碍性疾病。

五、减肥在儿童OSAHS的治疗作用

儿童OSAHS的致病因素与成人不同，治疗方法差异较大。对以扁桃体肥大和（或）腺样体肥大的患儿，腺样体切除术和扁桃体摘除术是有效的治疗方法，90%以上的儿童OSAHS经过腺样体切除术和扁桃体摘除术治疗可获得良好效果，但临床结果显示在肥胖的患儿手术往往达不到理想的疗效，可能是由于该类患儿脂肪沉积在呼吸道周围使上气道口径缩小，脂肪沉积于气道肌间隙使扩张肌重负引起气道塌陷；脂肪沉积下呼吸道周围可能造成肺活量、肺容量和功能残气量的降低，补呼气量下降，呼吸功增加和上气道阻力增加等原因。减肥治疗配合手术可显著提高治疗效果。术后6个月行PSG复查示各项指标明显改善，并出现追赶式的生长发育、行为性格恢复，学习效率也明显提高。另有少数患儿术后症状有改善但却不完全，可能与患儿同时患有过敏性鼻炎、鼻窦炎、颌面畸形有关。

肥胖患儿，随着体重的减轻，患儿的睡眠呼吸暂停可以明显好转。但在临床工作中发现，让伴有肥胖的睡眠呼吸暂停综合征患者减肥实非易事，有些患者体重增加的速度反而较正常人的更为明显。

附：儿童期单纯肥胖症防治常规

（中华预防医学会儿童保健分会，中华医学会儿科分会儿童保健学组，1999年9月21日大连会议通过）

1．小儿肥胖定义　单纯肥胖症是与生活方式密切相关，以过度营养、运动不足、行为偏差为特征．全身脂肪组织普遍过度增生、堆积的慢性病。单纯肥胖症是由遗传和环境因素共同作用而产生的。遗传因素所起的作用很小，环境因素起着重要作用。环境因素中生活方式和个人行为模式是主要的危险因素。

2．小儿肥胖症标准　从数量上说，脂肪含量超过标准15%即为肥胖。这个数值若以体重计算约为超过标准体重20%时的全身脂肪含量即超过正常脂肪含量的15%。因此，目前定为超过参照人群体重20%为肥胖。这里说的参照人群体重是指由世界卫生组织推荐的，美国NCHS／CDC制定的身高别体重，又称身高标准体重。

3．小儿肥胖分度

超重：大于参照人群体重10%～19%。

轻度肥胖：大于参照人群体重20%～39%。

中度肥胖：大于参照人群体重40%～49%。

重度肥胖：大于参照人群体重50%。

4．我国儿童期单纯肥胖症危险因素

（1）环境因素的作用大于遗传因素。

（2）溺爱是一个不可忽视的因素。

（3）低收入家庭是今后一段时间内持续产生肥胖儿童的一个重要来源。

（4）室内活动量明显降低是肥胖儿童的一个生活特点。

（5）主食量、肉食量高，水果、蔬菜量低，进食过快是肥胖儿童的一个摄食特征。

（6）家长的动机因素对肥胖儿童超量喂养起着重要作用。

（7）人工喂养、过早添加固体食物（生后1～2个月）和断奶过早是促成单纯肥胖症产生的一种喂养模式。

（8）我国传统的重男轻女的社会习俗和某些传统的文化观念（过度约束儿童活动等）是造成男童中重度肥胖检出率高的一个不可低估的动机因素。

六、小儿单纯肥胖症的防治对策

1．治疗方案　以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，饮食调整和健康教育贯彻始终；以家庭为单位，以日常生活为控制场所；肥胖儿童、家长、教师、医务人员共同参与的综合治疗方案。医务人员监督下的治疗疗程至少为1年。

2．儿童期不使用“减肥”或“减重”的观念，只使用“控制增重”作为指导思想。

3．禁忌 儿童期肥胖控制禁止使用下述手段。

（1）饥饿、半饥饿或变相饥饿疗法。

（2）短期（短于3个月）快速减重。反复多次的减重、增重反跳循环。

（3）服用“减肥食品”“减肥药品”或“减肥饮品”。

（4）手术、物理治疗等介入性手段去除脂肪。

4．体重控制目标

（1）近期目标：①促进生长发育（特别是线性发育），增重速率在正常生理范围内。②提高有氧能力，增强体质健康。③体育成绩合格。④懂得正确的营养知识，会正确选择食物，知道哪些食物和生活方式不利于控制体重。

（2）远期目标：培养具有科学、正确合理生活方式，身心健康发育，没有心血管疾病危险因素的一代新人。

5．中国儿童单纯肥胖症的危险因素

（1）家长动机因素：显富、错爱、过度保护、过度喂养。

（2）西方饮食模式：高脂快餐、软饮料、甜食或冷饮、巧克力等。

（3）传统饮食习惯中的陋习：暴饮暴食、大吃大喝、逼迫式劝饮（食）、重肉（油）、轻菜（果）。

（4）体育运动少：运动量小，运动方式少，运动设施少。

（5）静坐生活方式：活动空间小，懒，学习负担过重，过度保护。

（6）生活行为方式：营养知识欠缺，食物选择不科学，喂养不当，进食习惯不良。

6．小儿肥胖症的预防

（1）人群一级预防：肥胖症的一级预防从两个方面着手，一是通过社会各种组织和媒介在人群中开展普遍的社会动员，使人们对肥胖症有正确认识（既不麻痹又不紧张恐惧），改变不良的生活方式、饮食习惯和不合理的膳食结构等，使人群中肥胖症的危险因素水平大大降低，从而控制肥胖症的发生。另一方面是提高对危险因素易感人群的识别，并及时给予医疗监督，以控制肥胖症的进展。

（2）婴幼儿期预防：强调母乳喂养。人工喂养时按婴儿实际需要进行适度喂养。在生后3个月内避免喂固体食物。在生后4个月时，如果小儿已经成为肥胖儿，应注意避免继续摄入过量热能，特别在生后6～8个月时对肥胖儿童尽量减少入奶量，代之以水果、蔬菜；用全米、全面代替精米、精面的制品。家长不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的手段。

（3）学龄前期预防：养成良好的生活习惯和进食习惯。不要偏食糖类，高脂、高热食物。养成参加各种体力活动和劳动的习惯。比如，可以走路的场合不要坐车，上、下楼要自己登楼梯，不要坐电梯。养成每日都有一定体育锻炼的习惯。上述习惯的养成对生活方式，特别是防治成人期静坐式生活方式有重大的影响。

（4）青春期及青春早期预防：这是一个关键时期，也是一个危险时期。特别对女孩，除了体脂增多，心理上的压力、担忧、冲突也增多。追求苗条型身材，使不少女孩引发对减肥的错误认识，片面追求节食、禁食，盲目服用减肥食品或药品，造成损伤或死亡。这一时期健康教育的重点是加强对营养知识和膳食安排的指导、运动处方训练的指导、正确认识肥胖等。对于已经肥胖或可能肥胖的青年应由专业医师给予个别指导并且鼓励双亲参加，共同安排子女生活。

七、肥胖儿童的膳食调整

饮食调整不仅是指摄入热量要进行严格的计算和控制、有选择地进食或避免进食某些食物，还包括对摄食行为、食物烹调方式进行调整。

对于年龄很小或刚刚发生的轻、中度肥胖者可按不太严格的饮食调整方案进行治疗。这个方案的内容包括：要求肥胖者多食含纤维素的或非精细加工的食物，少食或不食高热量、高脂、体积小的食物，油炸食物，软饮料，西式快餐，甜食，奶油制品等。食物切小块，进食速度减慢，小口进食。吃饭时间不要过长，吃饭时父母可适当和肥胖者说话，以分散其对食物的注意力。每次吃饭不要舔光盘子和碗，教会孩子如何正确选择适宜食物和不同食物间如何替代，在生活中独立地做出决定，对于中、重度肥胖者对其摄食量予适当限制。5岁以下儿童每日摄入热量为2 510．4～3 347．2J（600～800cal），5岁以上儿童每日摄入量为3 347．2～5 020．8J（800～1 200cal），青春期时每日摄入量为6 276～8 368J（1 500～2 000 cal）。具体食谱可根据个人经济状况、口味、习俗、习惯来制定。视情况可以一日六餐制（早餐、午餐、晚餐、上午、下午和上床前的小吃）。蛋白质、维生素、矿物质和微量元素应充分供应，严格禁食易于造成脂肪堆积的食物。

（张　雯　李彤寰　缪东幸）