开放性骨折的诊断与治疗

当骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通时称为开放性骨折。如骨折附近的皮肤存在伤口，除非已经明确排除了开放性骨折的可能，否则应按开放性骨折来处理。开放性骨折的好发部位依次是胫腓骨、股骨、尺桡骨、踝部、肱骨和鹰嘴。开放性骨折一般有明确外伤史，临床表现主要有骨折局部疼痛、肿胀和功能障碍，体检时可发现局部畸形、反常活动、骨擦音及软组织损伤。

【影像学检查目的与方案】

1．影像学检查目的 ①明确有无骨折；②确定骨折的范围、程度和分型；③帮助确定有无感染或其他合并创伤存在；④评价骨折复位和愈合情况以及感染的治疗情况。

2．影像学检查方案 对于开放性骨折的诊断，X线平片是首选方法，能满足大部分临床的需要，少数患者需要进行CT和MRI检查。CT主要用于诊断和评估复杂部位的骨折。MRI主要用于观察骨髓内水肿和附近的各种软组织损伤。

【影像诊断】

根据软组织损伤情况、创面污染严重程度和骨折情况将开放性骨折分为3型。Ⅰ型：伤口＜1cm，细菌污染很少，一般没有或仅有少许肌肉损伤，骨折损伤简单，仅有少许粉碎；Ⅱ型：伤口一般＞1cm，中度污染，伴有中等程度的软组织损伤，常发现有肌肉坏死，但程度和范围较局限，一般仅波及一个骨筋膜室，骨折为中等粉碎性；Ⅲ型：伤口一般＞10cm，重度污染，软组织损伤严重，伴有广泛肌肉坏死，折端移位大，多为粉碎性骨折。

开放性骨折因存在污染伤口而感染的可能，诊治中必须注意。对于骨感染的影像诊断和治疗效果的影像评价可参见第3章第八节中的有关内容。

另外，开放性骨折常可致软组织内异物存留。金属异物因其密度非常高，易在X线平片上被显示。对于玻璃、砂石等常见的非金属类异物，质量良好的X线平片上多能显示前两者，有时手足部0．5～1．0mm的玻璃都可显示。木屑较难在X线平片上被显示，但如果木屑较大或其周围有气体包绕时则可被发现。CT和MRI可较好地显示X线平片不易显示的低密度异物，而且CT可用于深部异物的术前定位。

【治疗原则】

彻底清创、有效的固定以及创口的闭合是治疗开放性骨折的关键。

【治疗方案】

开放性骨折合并了软组织开放性损伤、细菌污染和异物残留，此类伤口很有可能发生感染，必须及时正确地处理伤口，防止感染，同时对骨折进行复位、固定，力争创口迅速愈合，从而将开放性损伤转化为闭合性损伤。

1．清创术

（1）清创目的：使开放性伤口通过外科处理转变为接近无菌的创面，从而为组织修复和骨折的治疗创造条件。

（2）清创原则：依赖对软组织活力的判断，应从难从严。

（3）清创时间：原则上越早越好。一般认为，在6～8h的新鲜创口，经过彻底的清创，绝大多数可以一期愈合，故应尽可能争取在此时间内完成清创术。超过8h，但在24h内的创口，也可行清创术，但应根据创口实际情况决定是否一期闭合。如污染严重，已有严重炎症，则不主张做清创术。超过24h伤口一般不宜行清创术。

2．组织修复

（1）开放性骨折的固定：清创术后，应在直视下对骨折复位，并根据骨折解剖部位、粉碎程度、创口部位、有无并发神经血管损伤及医师的经验等选择适当的固定方法。

（2）重要软组织的修复：血管、神经、肌腱等重要组织的损伤，应根据损伤的情况，争取在清创时采用适合的方法给予修复，以便早日修复肢体功能。

（3）创口引流：可用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接负压瓶，于24～48h后拔除。

（4）闭合创口：完全闭合创口，争取一期缝合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。

（5）清创完成后应根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染，并注射破伤风抗毒素。

【预后与随访】

对于Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折清创后，大多可一期缝合。Ⅲ型开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采用各种不同的方法，尽可能地一期闭合创口。术后大多患者肢体功能恢复良好。患者除手术前后常规行X线平片检查外，术后1个月、3个月、6个月时复查，了解骨折愈合情况，出现骨折延迟愈合或不愈合的征象时及时采取措施积极治疗。还可根据病情需要随时进行影像学检查，如出现亚急性或慢性感染的征象时须进行影像学检查，了解感染对骨及骨折的影响。