为加强医患沟通，减少和防范医疗纠纷，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，从更深层次上稳步提升医疗品质，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关医事法律、法规精神，制定本制度。
本制度适用于患者在康复医学科门（急）诊、入院、住院、出院各个环节中，医务人员与患者及家属（委托代理人）就患者当前的疾病诊断、主要检查（治疗）措施以及下一步治疗方案、疾病预后、费用情况等问题进行沟通。
（一）需进行医患沟通的环节
1．门诊沟通 门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并给予门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，争取患者对各种医疗处置的理解。门诊医师应将沟通内容记录在患者门诊病历上。
2．入院沟通 医护人员在初次接诊患者时，必须和患者及其家属（委托代理人）进行入院时沟通，并记录在病历上。沟通内容包括向患者介绍科室主任、主管医生、护士长及护士、主管治疗师的姓名，病房环境及规章制度、病情状况、初步诊断、拟行治疗方案、进一步体检内容及家属意见、入院健康教育等。
3．住院沟通 医师应向患者或家属介绍患者当前的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案、特殊病情（包括瘫痪、骨关节伤病、安装及配戴假肢矫形器患者）知情同意书等，同时回答患者提出的有关疾病问题。
（1）诊断治疗方案选择的沟通。
（2）更改治疗方案时的沟通。
（3）贵重药品使用前的沟通。
（4）医保目录以外诊疗项目的沟通。
（5）特殊贵重药品使用前的沟通。
（6）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗前的沟通。
（7）发生欠费且影响患者治疗时的沟通。
（8）患者病情变化时的随时沟通。
（9）危、急、重症患者随疾病的转归及时沟通。
（10）侵入性检查（治疗）前的沟通。
（11）输血前沟通。
（12）特殊医疗器械使用、特殊给药途径前的沟通。
（13）临床试验性检查和治疗前的沟通。
（14）其他需要沟通的情形。
4．出院时沟通患者出院时，医师应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊复查等内容。
（二）医患沟通的内容
1．诊疗方案的沟通内容
（1）初步诊断、确定诊断。
（2）诊断依据。
（3）鉴别诊断。
（4）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择。
（5）初期预后判断等。
2．诊疗过程的沟通 医师应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医师要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作顺利进行。
3．机体状态综合评估 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，判断疾病转归及预后。
4．沟通内容总体要求 医生要客观、详细告知患者及家属（委托代理人）有关病情，让患者及家属（委托代理人）明白患者做各种检查的目的和意义；明白有权选择坐诊医生；明白诊断或治疗方法实行后可能出现的不良后果及患者自己应注意的有关事项；知道看病时应遵守医事法律、医院诊疗秩序和规章制度；理解看病时应尊重医生的诊治权；知道患者进行特殊检查（治疗）前应当参与阅签知情同意书的程序；明白发生医疗纠纷后应依法解决的相关程序等。
（三）沟通方式及地点
患者住院期间，主治医师和主管护士（护师）必须对患者的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容及时、如实记录在病程记录、护理记录等有关病历上。沟通地点可设在患者床旁或医师办公室或其他适宜于医患沟通场所。
1．床旁沟通 主治医师接诊住院患者及查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流。护士（护师）在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知等情况。
2．分层次沟通 要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由主管的医师进行沟通，同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或可能发生医疗纠纷的苗头（即医疗安全隐患事件）的，科室要列为重点沟通对象。必要时，由不同级别的医师建立沟通小组对患者及其家属进行沟通。对于常见疾病或者非危急重症患者，应由主治医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通。对于疑难、危重患者或主治医师与患者或家属沟通后有困难的，由患者所在的医疗小组组长和主治医师与家属进行沟通。对治疗风险较大、治疗效果不佳，考虑预后不良及诊断不清的患者或医疗小组组长与患者家属沟通有困难的，应由医疗小组长提出，科主任主持召开全科会诊，由科主任、医疗小组长共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部，由医务部组织有关专家与患者及其家属进行沟通，签订医疗协议书或者医疗沟通会议纪要，必要时邀请律师见证或者邀请司法公证处公证。
3．针对性沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士（护师）等共同召集病区患者及家属会议，进行针对性沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的相关风险情况等，回答患者及家属的提问，并记录在科室会议记录本上。
4．保护性沟通 对某些特殊疾病，如截瘫等预后不良的患者，为避免对患者疾病治疗和康复产生不利影响，主治医生应先将患者的病情如实告知患者家属，再根据家属的意见确定是否告知患者本人及采取何种方式告知患者本人；对于患者精神较脆弱或身体状况较差时，须告知患者本人的，可委婉或暂缓告知。
（四）医患沟通的方法
1．预防为主的沟通 在医疗活动过程中，如发现可能出现医疗安全隐患苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应当按照交接班制度规定，在交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医师做到心中有数，有的放矢地做好沟通与交流工作。
2．变换沟通者 如主治医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他同等级别或上级医师、科主任与其进行沟通。
3．书面沟通 对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的，或一些特殊的患者需要留存证据的，应当采用书面形式进行沟通。
4．集体沟通 对患者及家属想知悉某种疾病的原因等医疗问题，当下级医生可能解释不肯定或者不明确的，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
5．讨论一致后沟通 诊断不明或病情恶化时，在沟通前，医生与医生之间，医生与护士之间，护士与护士之间要相互讨论，统一认识后由上级医师或者主治医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。
6．实物对照讲解沟通 医师可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。
（五）沟通记录格式及要求
1．每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点、参加的医师及患者或家属姓名，以及沟通的主题内容、沟通目的及结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，同时参加沟通的医师应当分别签名。
2．对于重大医疗行为，应在进行医患沟通后专门记录在《医患沟通表》，具体内容见表5－1，并按该表的格式要求进行签字。
（1）科室根据具体医疗实际，组织相关疾病及亚专业专家讨论，形成本专业重大医疗行为的具体项目，并书面报医务部、医疗质管部备案。
（2）《医患沟通表》作为病程记录的一部分，按《医疗事故处理条例》及配套文件精神，应作为病历的主观部分，不应复印给患者。
（六）管理要求
1．医患沟通记录纳入医疗质量管理，并作为医疗质量考核指标之一。
2．因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，将给予责任人员通报批评、警告、限期改正等处理。
3．经查证属于医务人员的医患沟通造成严重不良后果或者有损医院声誉情形的，提交医院缺陷管理委员会依照《医院缺陷管理条例》处理。
表5－1 医患沟通表
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