酮症酸中毒静脉泵入胰岛素的用法

糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，临床上以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现。

【诊断要点】

1．有糖尿病史　常因各种感染、严重精神刺激、创伤、心脑血管病发作、胰岛素减量或中断胰岛素治疗而诱发。

2．糖尿病症状加重　出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛（严重者可误诊为急腹症）。有不同程度脱水，皮肤干燥、弹性差。可有血压下降、心率加快、心律失常、头痛，乏力以至昏睡、昏迷。

3．呼吸深快　呼出气体有烂苹果丙酮味。

4．实验室检查　血糖增高，常在16．8～33．3mmol／L（300～600mg／dl）。尿糖、尿酮体阳性或强阳性。动脉血pH降低，＜7．3，CO2CP、PCO2、HCO－3降低（＜15mmol／L）。血酮升高（＞5mmol／L）。

【急救处理】　应建立快速补液通路和静脉胰岛素输注通路。由于静脉应用胰岛素需保持一定浓度和滴速，因此保证胰岛素单独通路十分必要。

1．补液　补液总量一般按体重的10%估算；补液速度按先快后慢原则。先补等渗液，在无心脏禁忌情况下，立即在1～1．5h，以15～20ml／（kg·h）的速度静脉滴注生理盐水，接着可根据患者当时情况（脱水程度、电解质水平、尿量）选择其他液体补充。当血糖降至13．9mmol／L（250mg／dl）左右时，改输5%葡萄糖液并在葡萄糖液内加入普通胰岛素。一般24h内应输入4　000～6　000ml，对老年人、心肾功能不全者需做中心静脉压监测，量不宜过多。

2．胰岛素治疗　由于静脉胰岛素治疗要保持一定的浓度和滴速，建一条单独静脉通路是十分必要的。小剂量应用胰岛素是简便有效方法，普通胰岛素剂量按0．1U／（kg·h）（5～7U／h）计算，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾，加入生理盐水中持续滴注。也可用普通胰岛素50U加入生理盐水500ml内静脉滴注，以每分钟16滴的滴速持续滴注，即相当于6U／h。当血糖降至13．9mmol／L（250mg／dl）左右时改用5%葡萄糖液，按3～4g糖对1U胰岛素比例加胰岛素静脉滴注。胰岛素和葡萄糖用量要根据血糖水平及时调整，在静脉应用胰岛素期间，使血糖保持在以上水平。当患者能进餐、酮体转为弱阳性即可改为餐前皮下注射胰岛素治疗方案。

3．补钾　在补液和应用胰岛素后尿钾排出增加，钾向细胞内转移，应注意补钾。尿量在1　500ml／d以上时，24h补钾6．0g左右，在补钾后血钾仍不上升，须注意有无低镁，可肌内注射或静脉注射10%～25%硫酸镁10ml，肾功能不良者慎用。

4．酸中毒治疗　轻、中度酸中毒经输液，应用胰岛素后即可自行恢复正常。酮体亦在胰岛素应用后停止产生，不需补碱。当严重酸中毒血pH＜7．1，可考虑应用5%碳酸氢钠50ml加入200ml稀释1．25%溶液静脉滴注。不可应用乳酸钠，因酮症酸中毒时乳酸已处于较高水平。

5．其他　积极治疗诱因及并发症。