药源性哮喘

无哮喘史的患者应用某些药物引起哮喘，或支气管哮喘患者因应用某些药物诱发哮喘或使哮喘加剧，统称为药源性哮喘。临床上以明确的用药史、哮喘发作、停药并治疗后缓解，以及再次用药时再发为特征。

【临床表现】　药物引起的哮喘，症状严重程度与该药物的种类有关。多表现为给药后5～45min内出现咽部瘙痒、咳嗽、胸闷、气促、端坐呼吸、喘息持续状态、口唇发绀等，伴呼吸加快，心率加快，两肺满布哮鸣音等，且再次给药后哮喘发作时间提前。有哮喘史者，发作较先前严重，甚至出现哮喘持续状态，个别出现意识丧失、小便失禁、大汗淋漓、手足厥冷，呈濒死状态，再使用原平喘药物的效果一般不明显。

【致病机制】　引起哮喘的药物种类繁杂，临床表现多样，发病机制复杂。

1．过敏反应　许多具有抗原或半抗原性质的药物包括用于检测的过敏原、动物蛋白、抗生素、中药制剂等，可通过抗原－抗体反应（Ⅰ型速发超敏反应）引起药物性哮喘。机体接受药物产生IgE使肥大细胞和嗜碱性粒细胞致敏，同种药物再次进入体内，与上述细胞表面的IgE特异结合形成复合物，激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞使之脱颗粒，释放组胺、激肽、白三烯等，引起哮喘发作，一般反应迅速、强烈，此类哮喘患者的体内可检测到特异抗体。

2．引起组胺释放　部分药物可以引起组胺的释放而导致气道痉挛和哮喘发作，主要包括：用于支气管激发实验的组胺，含碘造影剂，静脉用麻醉剂（如硫喷妥钠等），肌松药（如泮库溴铵、琥珀胆碱、筒箭毒碱、维库溴铵等），吗啡，地诺前列腺素等多种药物。这类药引起的哮喘常于服药后两小时内发作，并伴有大量流涕、出汗、恶心和呕吐，或腹痛腹泻现象。

3．影响胆碱能神经递质　胆碱能神经受体激活可引起支气管平滑肌收缩、气道痉挛和哮喘发作，乙酰胆碱支气管激发实验在临床上常用于支气管哮喘的诊断和鉴别诊断，对多数患者较为安全，但对少数患者可引起支气管剧烈收缩和哮喘严重发作。同理，引起神经末梢乙酰胆碱释放或直接激活胆碱能神经受体的药物亦可引起哮喘发作，如卡巴胆碱和毛果芸香碱等。胆碱能神经释放的乙酰胆碱在局部迅速经胆碱酯酶灭活，因此抗胆碱酯酶药物可通过降低胆碱酯酶活性引起乙酰胆碱灭活减少、局部浓度增加而引起哮喘的发作，如依可碘酯等。

4．影响β肾上腺素能神经递质　气道分布有β肾上腺素受体，β2肾上腺素受体激动可引起支气管舒张，反之β2肾上腺素受体阻断可引起支气管收缩和哮喘发作，因此β受体阻滞药可引起药物性哮喘，一般主要由非选择性β受体阻滞药如普萘洛尔等引起，选择性β1受体阻滞药如倍他乐克一般不会引起哮喘发作，但在某些患者也会引起剧烈的哮喘发作。此外少数患者过量吸入异丙肾上腺素等β肾上腺素受体激动药可出现哮喘加重，或者在常用剂量下使哮喘症状加剧，被称为“矛盾性支气管治疗反应”。

5．改变介质合成通路　一般见于以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药（NSAIDs）。最具代表性的药物是阿司匹林，此外还有吲哚美辛、对乙酰氨基酚、非那西丁等及其复方制剂，通过抑制前列腺素合成酶，使前列腺素合成减少，从而导致支气管平滑肌痉挛而诱发哮喘。医学上把此类药物引起的哮喘称为阿司匹林哮喘。近年倡导长期口服小剂量阿司匹林预防缺血性心脏病和脑血管病，更应警惕诱发阿司匹林哮喘的危险。

6．利尿　如氢氯噻嗪和呋塞米等，长期使用利尿药的病人痰液黏稠度增加，使支气管内黏液和痰液流动更为困难，大量黏痰阻塞在支气管中上部，气路变窄，导致哮喘。所以哮喘者使用利尿药时要全面考虑，权衡利弊得失，千万不要擅自乱用利尿药。

【致病药物】　根据药物种类区分：

1．非甾体类抗炎药（NSAIDs）　以阿司匹林为代表，服用阿司匹林或其他解热镇痛药后诱发的哮喘称为阿司匹林哮喘（aspirin－induced asthma，AIA），亦称解热镇痛药哮喘（antipyreticanalgesics－induced asthma）。

2．抗菌药物　抗菌药物引起的哮喘几乎都是过敏性的。有的做过敏试验或脱敏治疗时即刻发生哮喘，有的注射或静滴药物不久便引起哮喘发作。多种抗菌药物可引起哮喘，青霉素类是最易诱发哮喘的抗菌药物，其他还包括头孢氨苄、头孢哌酮、吡哌酸、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、小诺米星、地美环素、庆大霉素、乙酰螺旋霉素、红霉素、林可霉素、灰黄霉素、卷须霉素、四环素、甲硝唑、多黏菌素B、两性霉素B、复方磺胺甲基异唑、呋喃妥因、呋喃唑酮、氯霉素、磷霉素、新霉素、链霉素、利福平、乙胺丁醇等。

3．β受体阻滞药　主要指非选择性的β受体阻滞药如普萘洛尔等。对β1肾上腺能受体具有选择性的药物如比索洛尔和阿替洛尔也有可能引起通气功能严重降低。用噻吗洛尔滴眼治疗青光眼时，也可能激发严重的哮喘。

4．麻醉药和骨骼肌松弛药　如氯胺酮、利多卡因、可卡因、一氧化氮、普鲁卡因、筒箭毒碱、泮库溴铵、琥珀胆碱、阿库氯铵、维库溴铵和阿曲库铵等。

5．中药制剂　如双黄连粉针剂、发酵虫草菌粉、桂圆补膏、复方丹参注射液、清开灵注射液、穿琥宁注射液等。

6．H2受体阻滞药　西咪替丁、雷尼替丁等。

7．其他化学物质　如食品中的人工色素等添加剂、防腐剂、含碘造影剂、万托林等定量气雾剂中作为推助剂的氟利昂、胆碱酯酶抑制药等。

根据其发病机制区分：

1．起抗原作用的药物　具有抗原、半抗原性质的药物可通过抗原－抗体反应（Ⅰ型速发超敏反应），引起哮喘，其中包括：青霉素、氨苄西林、链霉素、新霉素、小诺霉素、头孢菌素、红霉素、林可霉素、四环素类、氯霉素、多黏菌素、灰黄霉素、甲硝唑、利福平、乙胺丁醇、环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃坦丁、呋喃唑酮、哌嗪、右旋糖酐铁、马普替林、甲氧基补骨脂素、甲氧氯普胺、多潘立酮、牛黄解毒丸、消咳喘、甘露醇、抗血清、疫苗、血浆、全血等。

2．释放介质的药物　该类药物主要引起组胺的释放而导致气道痉挛和哮喘，包括硫喷妥钠、吗啡、氯胺酮、利多卡因、噻嗪类、痰易净、含碘造影剂、地诺前列腺素及肌肉松弛药（筒箭毒碱、泮库溴铵、琥珀胆碱、阿库氯铵、维库溴铵、阿曲库铵）。

3．非甾体类抗炎药　阿司匹林及非甾体类抗炎药通过影响环氧化酶造成前列腺素生成失衡，具有气道扩张作用的前列腺素E2及前列腺素I2生成减少，收缩气管作用的地诺前列腺素增多及白三烯等炎性介质合成异常而诱发哮喘。药物有：阿司匹林、吲哚美辛、安痛定、甲芬那酸、氟芬那酸、双氯芬酸、萘普生等。

4．影响神经递质的药物　①影响胆碱能神经递质：某些药物能激活胆碱能受体引起支气管平滑肌收缩、气道痉挛和哮喘发作。如卡巴胆碱、毛果芸香碱滴眼剂；②胆碱酯酶抑制药：该类药物抑制了胆碱酯酶，使乙酰胆碱灭活减少，支气管痉挛而引起哮喘。药物有：新斯的明、吡斯的明及依可碘酯滴眼剂；③β受体阻滞药：该类药物阻断了支气管上的β受体，使支气管平滑肌收缩，诱发哮喘。如普萘洛尔、噻吗洛尔。

5．其他药物　治疗哮喘的气雾剂可反射性激发迷走神经介导的支气管收缩诱发哮喘。这可能是推进剂反应，如：丙酸倍氯米松气雾剂。其他雾化溶液如：异丙托品溴化物和乙酰半胱氨酸等，都有引起哮喘的报道。

【防治措施】　对于哮喘患者，最重要的是要避免接触可引起哮喘发作的药物或化学物质，有哮喘病史者避免使用前列腺素合成酶抑制药，如非甾体类抗炎药。阿司匹林负荷实验阳性者，禁用阿司匹林及复方制剂，慎用青霉素类抗生素及H2受体抑制药。合理使用平喘解痉抗炎药物，尤其有哮喘史及高敏体质者避免多药混合输注，症状控制后及时停药。β受体兴奋药不可超量使用，严格控制日次数和单次剂量，防止发生不良反应。

发生哮喘时，应立即停用引起哮喘的药物，保持呼吸道通畅，及时吸氧、吸痰，根据病情选用抗组胺药和（或）支气管扩张药，静脉给予糖皮质激素治疗，同时进行平喘、抗过敏、抗炎及其他对症治疗，一般初发的哮喘可逐渐缓解；哮喘发作较重或呈持续状态时，以卧姿合适且不宜过多挪动，避免加重缺氧窒息，谨防意外发生；对于哮喘持续不能缓解甚至出现二氧化碳潴留、意识障碍者，应当给予机械通气治疗。