肾小管功能障碍

（一）范科尼综合征

【临床表现】　糖尿、高碳酸盐尿、多组氨基酸尿、肾小管性蛋白尿、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症，同时伴有多尿、多饮、烦渴等。有时尿中还可排出大量乙酰乙酸，尿酮体阳性，易被误诊为“糖尿病酮症”，但血糖正常可作为鉴别。严重者可因长期低血钙、低血磷继发性甲状旁腺功能亢进及酸中毒而发生肾性骨病。晚期可发展为肾衰竭。

【致病机制】　范科尼综合征是肾近曲小管复合性功能障碍疾病，成人病例多为后天获得性疾病，常继发于慢性间质性肾炎、肾移植、骨髓性肾病、肾淀粉样变性及重金属或药物肾损害。

【致病药物】　重金属（汞、铅、镉等）、过期变质四环素（脱水四环素）、巯嘌呤。

【防治措施】　发生范科尼综合征应立即停药，并针对不同药物采取措施。如急性汞中毒立即洗胃，迅速应用二巯丙醇，同时配合透析疗法，去除二巯丙醇汞复合物；慢性汞中毒，应用二巯丙醇及N－乙酰青霉胺治疗。

此外，还应进行对症处理，针对酸中毒补充碱剂（碳酸氢钠、枸橼酸合剂），低血钾应补充钾盐（枸橼酸钾），低血磷及低血钙应补充中性磷酸盐及骨化三醇。

（二）肾性尿崩症

【临床表现】　多尿、多饮、烦渴，持续性低张尿，严重者可失水。实验室检查常表现为失水，血液浓缩，血钠、血氮升高，尿大量增多及稀释，尿比重1．001～1．005。

【致病机制】　一种肾小管对水重吸收功能障碍的疾病。发生机制与药物损害肾小管细胞、降低其对血管升压素的反应有关，导致肾髓质高渗状态破坏，引起肾小管浓缩尿液功能障碍，但对血管紧张素胺仍有一定反应。

【致病药物】

1．锂制剂　治疗剂量或略大于治疗剂量的锂制剂可导致尿崩症，出现多尿及烦渴，造成明显脱水及负氮平衡。停药后一般可缓解。

2．甲氧氟烷　甲氧氟烷代谢产物可引起肾浓缩功能障碍并发生尿崩症。有些患者术后发生肾功能障碍，可能与该药对肾的毒性作用有关。故主张少用或不用甲氧氟烷。

3．四环素类抗生素　大剂量可导致尿崩症。用药剂量越大，肾浓缩尿的能力越低。四环素类抗生素所导致的尿崩症，给予外源性血管升压素无明显反应。

4．其他药物　包括两性霉素B、秋水仙碱、格列本脲、利福平、长春碱等。

【防治措施】

（1）主要是对症治疗补足水分，维持水平衡，减少糖、盐等溶质的摄入。

（2）氢氯噻嗪可影响远端肾小管产生负钠平衡，刺激近端小管对钠的重吸收，增加对水分的吸收，可给予氢氯噻嗪25～50mg，3次／d，可减少尿量约50%。

（3）吲哚美辛减少肾脏血流量及对抗前列腺素抑制cAMP的作用，与氢氯噻嗪并用效果更好，常用25mg，3次／d。

（三）血管升压素（ADH）分泌过多综合征

【临床表现】　主要表现为水过多和低钠血症，如食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、精神失常等。体重异常增加，但血压正常，很少有水肿。血清钠常＜120mmol／L，血氯化物常偏低，血浆渗透压常＜27mOsm／kg H2O，伴有尿渗透压升高，常＞550mOsm／kg H2O，尿钠排出持续增加，且不受水负荷影响，其浓度＞20mmol／L。血和尿ADH明显升高，但肾功能及肾上腺皮质功能均正常。

【致病机制】　ADH分泌增加使肾小管重吸收水分增多，引起水潴留和稀释性低钠血症。由于血浆容量增加，醛固酮分泌受抑制，尿钠排出增多，加上细胞外液量增加，抑制促尿排钠激素，使肾近曲小管对钠重吸收减少，促进尿钠更大量排出，加重低钠血症及血浆渗透压减低。

【致病药物】

1．降糖药　氯磺丙脲、甲苯磺丁脲。

2．镇痛药　吗啡、哌替啶。

3．抗癌药　环磷酰胺、长春新碱。

4．利尿药　氢氯噻嗪。

5．降血脂药　氯贝丁酯。

6．中枢神经系统药　苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、卡马西平。

7．其他　如全身麻醉药、三环类抗抑郁制剂。

【防治措施】　立即停药，纠正水过多和低钠血症。①限制水分摄入，每天进水量控制在500～800ml；②利尿药及高渗盐水输入，仅在严重水中毒时才慎重使用；③使用抑制ADH分泌的药物，地美环素阻碍ADH对肾小管的作用，引起可逆性尿崩症，促进水分排出，为目前首选的对症药物，用法：0．3g，3～4次／d。