胆囊功能中天生的利与弊

人类胆囊的功能主要有浓缩和贮藏胆汁、分泌黏液和排出胆汁。胆囊黏膜有很强的吸收水分和电解质的能力,肝脏分泌的胆汁是淡黄色的,经胆囊吸收后,可浓缩至1/10的量,呈棕黄色。肝脏每天分泌约800毫升的胆汁,绝大部分都储存在胆囊内,只有少量胆汁直接流入十二指肠。正常情况下,胆囊的迅速吸收功能可缓冲胆道内压力的上升。但当胆囊发生炎症后,炎症产物经浓缩后,常常成为结石的基础。

胆囊每天分泌的黏液约20毫升,用以保护胆囊黏膜。当胆囊管由于某种原因阻塞后,胆汁被吸收,胆囊内储存的是黏液,故有“白胆汁”或称之为“胆囊积液”的现象出现。

正常消化时,胆囊收缩运动5～30分钟,可产生30厘米水柱的胆囊内压,同时肝胰壶腹括约肌开放,促使胆汁进入肠内。当炎症等原因引起胆总管口括约肌功能失调时,胆汁的流通将发生障碍,并使胆汁中的固体成分沉淀,也是结石形成的基础条件之一。

胆囊的排空要靠内分泌和神经的帮助。内分泌主要为缩胆囊素,当食物,尤其是脂肪类食物进入十二指肠时,可刺激肠黏膜分泌缩胆囊素,蛋白质的刺激作用较弱,糖类几乎无此作用,酸性食物进入十二指肠也可出现较强的刺激作用。进食脂肪餐后半小时,胆囊即可排空。缩胆囊素还可使胆总管口的括约肌和十二指肠肌同时舒张。还有一些研究也可帮助认识这个问题:注射血管活性肠肽能强烈地抑制基础情况下胆囊的紧张性,也抑制缩胆囊素对胆囊的作用,人和猫的迷走神经干内有血管活性肠肽能纤维,刺激这种纤维可引起胆囊舒张;孕酮可减弱胆囊平滑肌的紧张性,并使胆囊对水的吸收减少,而致胆囊容积增大。孕妇后期血中孕酮含量增多,静息时胆囊容积比非妊娠者约大一倍;胰多肽使胆囊舒张,它的作用恰与缩胆囊素相反;生长抑素也使胆囊舒张,这与它抑制缩胆囊素释放有关。

在神经系统方面,刺激交感神经可抑制胆囊运动,并可使总胆管口的括约肌收缩,而刺激迷走神经则正好相反,这已是常识。以下的研究资料也可帮助进一步的认识:电刺激狗的颈部迷走神经可使胆囊胆汁排放,这是胆囊收缩引起的。切断狗颈部两侧迷走神经后,胆囊容积约增大1倍,胆管松弛,胆囊收缩素刺激胆囊收缩的效应加强,后一效应可能是取消了血管活性肠肽能纤维对胆囊抑制作用所致。一般地说,刺激交感神经可引起胆囊舒张。不过,需要预先注射胆囊收缩素或刺激迷走神经以提高胆囊紧张性后,才能使交感神经的舒张效应显示出来。胆囊平滑肌上有肾上腺素α与β受体。应用α受体激动药,如美速胺(甲氧明)可引起胆囊收缩,α受体阻断药,如酚妥拉明可阻断激动药的效应;应用β受体激动药如异丙肾上腺素可引起胆囊舒张,而β受体阻断药如普萘洛尔可阻断之。胆囊以β受体占优势,胆囊充盈时的扩张刺激,可通过β受体引起胆囊舒张,这有利于肝胆汁注入胆囊。

胆总管口的肝胰壶腹括约肌是控制胆汁排出的阀门。胆囊收缩或舒张可调节胆道系统内的压力。当肝胰壶腹括约肌紧张性升高时,胆囊舒张,肝胆汁流入胆囊,但不会引起胆道内压明显上升;当胆囊收缩时,胆道内压逐渐升高,一旦胆道内压超过肝胰壶腹括约肌内压,胆汁就进入十二指肠,胆道内压也就回降。空腹时,肝胰壶腹括约肌收缩,可保持胆总管内的压力在30厘米水柱左右的水平,当胆总管内压超过30厘米水柱时,则可抑制肝脏分泌胆汁,所以,当结石或炎症等原因导致胆管内压升高超过30厘米水柱时,肝脏分泌胆汁减弱或停止,梗阻上端的胆管内压不断升高,所有胆管渐次扩大,最后累及胆小管和毛细胆管而使之破裂,胆汁经淋巴管反流到体循环,产生反流性黄疸,表现为巩膜和皮肤黄染,粪便颜色变淡,血及尿中胆红素浓度增高。胆汁的相应成分逆向渗入血液,这些是出现黄疸的原因。

胆囊切除后,胆总管可代偿性地扩张,以代偿胆囊的功能,此时可无症状,但当胆总管的代偿功能失调时,就可出现腹部绞痛或胀闷不适感。还有一些研究也可帮助认识这个问题,切除人的胆囊后可表现为:①厌食脂肪性食物,由于没有浓缩的胆囊胆汁进入小肠,肠内的胆汁酸量达不到临界微胶粒浓度,所以摄入较多脂肪时,将出现脂肪消化不良,从而引起厌食脂肪性食物。②胆汁酸分泌减少,胆汁酸的肠肝循环次数增加,结果肠内胆汁酸量下降不致过多。③胆汁内次级胆汁酸含量增多,这是由于切除胆囊后,初级胆汁酸进入肠腔的量增多,肠内细菌作用所产生的次级胆汁酸量也增多,并被吸收再进入胆汁的缘故。④胆汁中胆固醇减少,胆固醇由饱和变成不饱和状态,这对于防止胆固醇结石再生是有利的。

自50岁以后,肝的重量和全身体重相比变轻了,但在显微镜下肝组织结构只有很少改变。老年人的肝功能性改变包括肝糖原、维生素C减少和脂类增加,蛋白质合成减少,核糖核酸也可能减少,酶的浓度也有改变。此外,肝的血流量减少,老年人的肝再生功能也比较缓慢。

老年人的胆汁容量减少,变得较为稠厚和含有较多的胆固醇,和年轻人相比,无机物质成分有所增加。胆囊的肌肉可能肥厚,弹性减少并伴有下垂,胆囊充盈可能延迟,但浓缩和排空时间却无改变。此外,一般认为,胆石的发病率随年龄而增加。有人对70岁以上病人的尸检研究表明,其患病率在20%～50%。