急性期胆囊炎和胆石症的症状

急性期的胆囊炎或胆石症,表现较为复杂,为了清楚了解具体的表现,这里对急性胆囊炎和急性化脓性胆管炎的症状,分别予以介绍。这样,当出现一些症状时,就会自然地想到可能是哪些病了。

(1)急性胆囊炎的症状:急性胆囊炎的临床症状主要有以下几方面,现分述如下。

①腹痛:常因饮食不当、饱食或高脂肪餐、过劳、受寒或某些精神因素所诱发,多在夜间突然发作,首先出现上腹部或右上腹部剧烈绞痛,阵发性加重。绞痛的特点是疼痛剧烈,以致病人必须不断地变换体位,甚至在床上辗转反侧、坐卧不安、打滚、大汗淋漓、呼喊不止。急性胆囊炎的疼痛可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心、呕吐,随着病情的发展,腹痛可呈持续性或阵发性加剧,范围扩大,甚至呼吸、咳嗽,转动体位亦可使腹痛加重。若出现呼吸、咳嗽,转动体位亦可使腹痛加重,说明炎症已波及胆囊或胆管的周围和腹膜,这就是局限性腹膜炎的表现。胆绞痛时可诱发心绞痛,心电图也有相应改变,即所谓“胆心综合征”。

②全身表现:早期可无发热,但随之常有不同程度的发热,多为38～39℃,当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时,可出现寒战、高热,这是菌血症的表现。严重者可出现中毒性休克。

③消化道症状:患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲缺乏或厌食等,呕吐物多为胃内容物或胆汁。

④黄疸:约1/3的病人因炎症波及胆囊周围的肝组织及胆管的炎症、水肿或梗阻,可出现不同程度的黄疸。

病例1

患者,43岁,女性。全家去父母家过节会餐后返回,途中即感右上腹不适,胀痛,约20分钟后出现右上腹剧烈疼痛,呈绞痛性,并向右肩部放散。伴有呕吐,呕吐物为食物,无发冷发热。当即去医院求治。既往无类似病史。妊娠4次,分娩3次。检查:发育佳,略肥胖,急性病容,辗转不安,大汗淋漓,灯下巩膜无黄染,心肺无异常发现,腹平坦,右上腹紧张,压痛明显,墨菲征阳性,无反跳痛,余腹部无阳性所见,肠鸣音存在。医生的初步诊断为急性胆囊炎、胆石症。

点 评

这是一位40岁左右的女性患者,急性右上腹疼痛为主要表现,疼痛性质为胀痛性,相继转为绞痛,并有典型的向右肩放散特点,右上腹肌紧张,是人体的自我防御表现,说明局部深处有急性炎症病灶,但还没有反跳痛,反跳痛是医生在检查时将几个手指平压腹部,突然抬起时,患者常感到剧烈的疼痛,这是当压力突然消失时,贴合的两层腹膜受到刺激,若腹膜有炎症,此时会因刺激而感到剧痛,这说明有腹膜炎的存在,该患者还没有反跳痛,提示了还没有腹膜炎,说明发病时间尚短,病情尚轻。墨菲征是胆囊炎的特殊体征,是指当医生深压右上腹部胆囊区时,患者出现呼吸受限的表现。这是一位典型的胆囊炎患者,极有可能伴有胆石症,但要由进一步的检查来证实。

病例2

患者,女性,57岁。因右上腹胀痛伴恶心、呕吐,反复发作8年,加重3天就诊。于8年前因生气后出现右上腹胀痛,其后每因生气或过食油腻食物而加重。曾多次就诊,诊断为慢性胆囊炎,当时口服消炎利胆片,静脉点滴青霉素,其后可稍缓解。2年前做过B超检查,发现胆囊内结石为泥沙样多发性,约占胆囊内容2/3。曾口服中药煎剂排石,效果不显著,以后反复发作。查体:巩膜无黄染,胆囊区中度压痛,未触及胆囊,墨菲征阳性。实验室检查:血常规正常,尿常规正常,肝功能正常。B超提示:胆囊壁欠光滑,胆囊内可见数十枚光斑,其液性暗区约占胆囊1/3。诊断:慢性胆囊炎、胆石症(泥沙样)。

点 评

这是一位有8年病史的老患者,诊断已很清楚。通过这个病例,想让你了解胆囊炎、胆石症的患者并非个个都是疼痛的表现,而以胀痛为主的病例很多,其中值得重视的是:这些患者的发病常没有剧烈的疼痛或黄疸,而情绪变化和进食油腻常常是重要的诱发因素。

(2)急性化脓性胆管炎的症状:急性化脓性胆管炎指的是胆管内炎症剧烈,已达化脓的程度,由于胆管内的空间很小,而结石阻塞了胆道的通畅,炎症产物的增加,使得狭小的空间内的压力迅速增高,急剧地向血液渗透,所以这类患者表现以血液感染和中毒性休克为主要症状,也可具有上述急性胆囊炎的类似症状,特点叙述如下。①腹痛:病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛,有时放射至右背及右肩部,疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热:体温高达40～41℃,寒战高热是胆管内感染向上扩散,细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸:是因结石梗阻、胆道内压力增高、胆汁自毛细胆管中溢出进入肝血窦、胆红素在血中滞留等现象的结果。一般在发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时,黄疸较深。当结石松动浮起或排出时,黄疸可减轻或消退,结石再次梗阻时,症状复现,所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态,这是本病特点。发病1～2天内,尿色深黄泡沫多,粪色浅或呈陶土色。

腹部绞痛、寒战发热及黄疸,称为夏科(Charcot)三联征,是急性化脓性胆管炎的典型症状,也是胆总管结石并发急性胆管炎的典型表现。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除,病情继续发展,会很快恶化,中毒症状进一步加重,血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡、谵妄,甚至昏迷等中枢神经系统症状都会出现。即在夏科三联征基础上出现血压下降及精神异常,称为瑞罗茨(Reynolds)五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎(AOSC),1961年由Glenn命名,或称重症急性胆管炎(ACST)。如治疗不及时,可在1～2天内,甚至数小时内因循环衰竭而死亡。对于肝内胆管炎者,同样可出现上述夏科三联征等急性胆管炎表现,其腹痛特点则为上腹持续胀痛,可放散至右肩背部,也可放散至剑突下、下胸部,急性期胸背部有持续剧烈疼痛者,多有肝内胆管结石;但一侧肝内胆管结石而阻塞者,因对侧胆管的功能代尝,可无黄疸或轻度黄疸,双侧肝内大胆管阻塞时,同样出现夏科三联征及重症急性胆管炎。

病例3

男性,47岁。既往3年曾多次发作右上腹剧痛的病史,诊断为胆总管结石,均经保守治疗缓解。1天前因着凉后右上腹疼痛,转为剧痛,伴恶心、呕吐,吐物为食物,无黄色苦水。凭既往的经验,从药店购买阿托品和青霉素自行治疗,症状未能缓解。1天后突然出现畏寒,相继发热,进而出现寒战、高热至41℃,紧急去医院求治。检查:体温41.5℃,脉率120次/分钟,呼吸32次/分钟,血压12/5千帕(90/40毫米汞柱),急性病容,神志尚清醒,巩膜、皮肤明显黄染,未见有出血点,心肺无异常,腹膨隆,右上腹明显紧张,压痛,反跳痛,墨菲征阳性,肠鸣音减弱,四肢及神经系统检查未见异常,血象见白细胞21.2×106/升。其他检查从略。医生初步诊断为化脓性胆管炎、胆结石。

点 评

这是一位典型的化脓性胆管炎患者。典型表现有:高热、寒战、白细胞急剧升高等严重感染征象;病情迅速进展并发展到休克;右上腹急性、剧烈疼痛;黄疸和既往有明确的胆管结石病史。此外,本病的发展迅速而凶险,有时必须在休克的情况下紧急切开胆总管,以解除胆总管内的高压,压力解除了,休克也恢复了,这些将在后面的章节中讨论,但可以想象此病的危险性和抢救及时的必要性。