慢性胆囊炎和胆石症的症状

慢性期也叫间歇发作期,慢性期胆囊炎和胆石症的特点是发病缓慢,为了便于理解,将分别对慢性非结石性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎和慢性胆管炎与胆管结石的临床表现作一介绍。

(1)慢性非结石性胆囊炎的症状:慢性非结石性胆囊炎的临床表现多不典型,平素多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛,同时感到右肩胛下区疼痛,常伴有上腹饱胀、嗳气、恶心呕吐等消化不良的症状,有些患者以消化道症状为主,多误认为胃病。

过多脂肪类进餐后或劳累后症状加重,可能是特点一。有的患者以心前区不适、胀闷或胀痛为主要表现,常被患者本人甚至医生误认为是心脏病。可间歇性发作,发作时间不长。胆囊管有梗阻时,可出现绞痛,有时也很剧烈,但很少出现黄疸、发冷发热,当病变波及十二指肠时,可有十二指肠溃疡的表现。

病例4

患者,42岁,女性。上腹饱胀15年,患者于15年前开始,每于饱食后,或过节时发作,上腹饱胀,便溏,每日1～2次,无脓血,无里急后重。有时嗳气,或打饱嗝。自有病以来,经常失眠,有时需服用镇静催眠药。曾在某医院做B超检查,未发现异常,做胃肠钡剂透视检查,报告为慢性浅表性胃炎,医生按慢性胃炎治疗,服三九胃泰2个月无效。后去另一家医院做B超检查,报告胆囊壁肥厚,内壁不光滑,但未见胆结石,诊断为慢性胆囊炎,服消炎利胆片达1年之久,症状时轻时重,未见完全缓解。检查慢性病面容,浅表淋巴结不肿大,心肺无异常,腹平软,右季肋区有固定性压痛,无反跳痛,未触及包块,余无异常所见。诊断为慢性胆囊炎。

点 评

这也是一位典型的慢性胆囊炎患者,表现特点:①消化道症状,饱食后上腹饱胀,尤其是过节等进食油腻食物较多时出现,并有便溏、嗳气、呃逆等;②B超证实胆囊壁肥厚;③此类患者常由于B超检查时的疏忽,或未能发现胆囊的改变,医生多为寻找诊断根据而做胃肠钡剂透视,而钡剂透视检查中慢性浅表性胃炎的诊断标准较低,诊断率很高,所以常按慢性胃炎治疗,这种曲折的治疗过程很常见;④其他症状,如失眠、食欲缺乏、便秘或腹泻等;⑤B超根据肥厚的胆囊壁下诊断,是此类疾病唯一的诊断根据,消炎利胆片常不能根本解决问题,所以病情长时反复。但多数慢性胆囊炎患者却没有任何症状,所以常听到有的患者埋怨B超诊断有问题。有关治疗问题将在以后讨论。

病例5

患儿,13岁,女性。自5岁开始,间歇出现右上腹疼痛,每于过节或饱餐肉类后发作,疼痛为剧痛,呈绞痛性,向右肩放散,发作时必痛至打滚,浑身大汗,伴有呕吐,吐物为食物,不发热,曾以胃病治疗数年无效。每经注射阿托品数小时可缓解,后来发觉不用药物经数小时后也能缓解。检查:急性病容,巩膜无黄染,舌苔黄厚而腻,心肺无异常,腹平坦,右上腹轻度紧张,压痛,无反跳痛,墨菲征阳性,肠鸣音存在。四肢及神经系统检查均无异常。时值20世纪50年代,患者因年幼不能配合做十二指肠引流检查,医生根据临床表现诊断为慢性胆囊炎急性发作,建议做手术治疗。于缓解后1个月行手术切除胆囊,胆囊肥厚,无胆结石,病理报告胆囊壁增厚,呈慢性炎症改变。手术后从未发作疼痛,该患者尚健在,现生活在哈尔滨。

点 评

这是一位典型的慢性胆囊炎的患者,疼痛症状很典型,但与胃痉挛很相似,医生长期按胃病治疗,不过凭发作与进食油腻关系密切,应该想到为胆囊炎。在当时没有B超设备,更多的要依靠临床经验下诊断。这位患者由于发作较频,发作时症状剧烈,接受医生切除胆囊的建议,终于解除了痛苦。

(2)慢性结石性胆囊炎的症状:慢性胆囊炎是临床上一种常见的胆囊疾病,往往与胆囊结石同时存在。慢性胆囊炎的主要病理表现为胆囊壁的增厚和瘢痕收缩,胆囊往往缩小,周围可有粘连。如在胆囊颈部或胆囊管有梗阻,胆囊亦可扩大。镜检显示黏膜破坏,为肉芽组织或瘢痕组织所替代。囊壁有淋巴细胞浸润、纤维化乃至钙化等改变。这些病理改变都会使胆囊的浓缩和排空功能产生不同程度的障碍。常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者,女性多于男性(2:1～3:1),多有反复发作或绞痛史,每于秋冬之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌油腻等消化不良症状,类似“胃病”,或右上腹、右季肋部持续隐痛,伴有胃肠道症状,右肩胛下区及右腰部牵扯痛,误为“肝炎”。有时出现高脂肪餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热,少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。

病例6

患者,47岁,女性。因饱餐后上腹胀闷数年,有时右侧季肋下隐痛,向后腰部放散,厌食油腻,并有间歇性腹泻,曾被怀疑为慢性肝炎,做肝功能检查无异常,该患者妊5娩2。查体:体态较胖,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平软,右侧肋弓下有压痛点,墨菲征阴性。做B超检查发现胆囊壁肥厚,胆囊内多数强光团伴回声影,并随体位改变而改变。诊断为慢性结石性胆囊炎、胆石症。

点 评

这是一位典型的慢性结石性胆囊炎患者,表现为多妊女性患者,以右上腹胀闷为主的症状,并与饱食及进食油腻有关。经B超证实为胆囊结石及胆囊炎。通过这一患者的表现说明,慢性结石性胆囊炎并非都发生急性表现,而更多的却是持久的慢性状态,症状也不一定都出现剧烈的疼痛,而是长时的隐痛,以及其他消化系统症状,细加分析,还是容易确定诊断的。

病例7

患者,43岁,男性。间歇性右上腹胀痛4年,4年前开始未明诱因的右上腹胀痛,每于餐后出现,尚能忍受,多食后较明显,因此不敢多食,更不敢进食肉类、蛋类食品,一直保持多餐少食。胀痛呈持续性,向左前胸放散,曾去多家医院求治,医生都给予心电图检查,虽然每次都未发现异常,但仍给予关切,嘱咐定期检查。患者本人亦怀疑患心脏病。在进行一次全面体检时,B超发现胆囊缩小,囊壁增厚,胆囊内可见多数大小不等的强光团,并随体位改变而改变。于是确定诊断为慢性结石性胆囊炎。

点 评

这位患者的诊治过程很值得讨论,4年中多次求治都被认为患心脏病,并多次做心电图检查,均未发现异常。应该是没有根据的怀疑,但却没有考虑得更宽一些。而是在一次偶然的体检中,经B超证实了诊断。其实这位患者的临床表现中,还是以消化道症状为主的,只是因为向左前胸放散,医生多考虑了心脏的问题。通过这一患者的经历,临床医生应多考虑些问题,把症状分析得更全面一些,还是很有意义的。而在慢性胆囊炎的患者中,这样的患者并非个别,但有时由于患者和医生都在思维方法中,太偏向于一种病,造成长时间误诊或漏诊,应该作为一个教训。

(3)慢性胆管炎与胆管结石的临床表现亦可不典型:可表现为无症状或类似非结石性慢性胆囊炎的征象,有反复发作上腹疼痛史,病程较长,如为原发性胆管结石者,病史冗长,甚至可追溯到幼年时有腹痛和吐蛔虫史,或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续,感染不重可无高热,如梗阻不完全,可无黄疸。慢性肝内胆管结石者,可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高,临床上常误诊为“慢性肝炎”“胆囊炎”等。

病例8

患者,男性,38岁。反复上腹部疼痛史10年,患者于10年前开始,每于过节等饱食后发作,上腹疼痛,疼痛性质有钝性痛或绞痛,伴有呕吐,服阿托品类药物及热敷后可缓解,曾出现一过性黄疸。每次治疗缓解后即停止治疗。检查转氨酶曾一度升高,曾有医生怀疑为肝炎,并行保肝治疗。追问得知儿时曾有吐蛔虫史。肝胆B超发现胆总管内大小不等的强回声光团,至大为0.8厘米,诊断为慢性胆总管结石症。

点 评

慢性胆管结石表现复杂,本例患者表现为饱食后,尤其是食油腻后发作,上腹部钝痛或绞痛,伴呕吐。曾有一过性黄疸及转氨酶升高史,儿时曾有吐蛔虫史。这一典型病史提示为胆总管结石史。B超检查证实诊断。

病例9

患者,女性,42岁。因反复上腹部绞痛10年,并于6年来3次做胆道手术探查及引流手术。患者于10年前开始发作,上腹部绞痛,伴呕吐食物,无黄色苦水。每次发作常出现黄疸,但无发热。于6年前发作后不能缓解,行手术探查胆总管,发现大量泥沙样结石堵塞胆总管,清除结石后行胆总管引流,约2个月后拔管,但1年后又出现类似症状,于4年前再次手术,此后于2年前第3次手术,经过基本一致,本次发病情况与前几次甚为相似。查体:发育营养可,无发热,巩膜、皮肤黄染明显,表浅淋巴结不肿大,心肺无异常,腹部微膨起,柔软,右上腹轻压痛,无反跳痛,墨菲征阴性,于肋弓下可触及肝缘,质软无触痛,脾未及肿大,无腹水征,下肢无浮肿。诊断为慢性胆总管结石症。

点 评

本患者也是一个典型的胆总管结石病例,其特点是反复发作胆总管结石,并阻塞胆总管壶腹,以致造成梗阻性黄疸,经手术解除梗阻后,于2年内复发,而且反复手术治疗,这也是胆总管结石的特点之一。由于中国人的结石多为泥沙样结石,其成分多为胆红素钙性,而且容易复发,有的患者手术后数月即出现复发,这可能与清除胆总管内结石后,未能清除肝胆管内的结石,这些结石于手术后即下降至胆总管内积蓄所致。结石的形成过程至今尚未完全清楚,所以完全控制结石的复发,也尚无肯定有效的办法。

病例10

患者,女性,51岁。5年来有时出现较轻的发冷发热,肝区隐痛,未注意有否出现黄疸,并不妨碍一般生活,曾经中医行清热消淤治疗,无效。又曾被疑为肝炎,检查肝功及转氨酶,肝功有一定损害,转氨酶也有升高,按慢性肝炎治疗很长时间,仍未获效,于一次体检中,经B超查到肝内多数高强度回声影,遍布整个肝脏,确定为肝内结石的诊断。

点 评

这位患者是较典型的肝内结石的病例,表现为肝区隐痛为主的症状,有时当肝内胆管部分出现堵塞和合并感染,因为是局部肝内胆管受累及,而且在短时间内自行疏通,仅出现一过性的发冷发热,旋即自行缓解,因此常不引起重视,把这样的患者当作慢性肝炎治疗的并不罕见。对于这个病例,说起来有人可能不相信,为什么5年来不做一次B超检查？但确实是一个实际的病例,而不做检查的医生并不少见,尤其是中医师,有的诊所没有B超设备,就更不可能引起重视。