在胆囊炎、胆石症的诊断过程中,还要与一些疾病进行鉴别,这一点很重要。常见而需要鉴别的疾病,在胆囊炎胆石症急性发作期,其症状与体征易与胃、十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎(尤其是高位阑尾炎)、急性腹膜炎、胆道蛔虫病、右肾结石等相混淆,在非急性期则常需与黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相混淆,应仔细鉴别,这方面的病例也不少,值得重视。
(1)胃、十二指肠溃疡穿孔:从急性疼痛方面有相似之处,容易混淆,但疼痛的改变仍有差别,溃疡穿孔常有剑突下疼痛突然减轻而转为全腹疼痛的特点,因为溃疡穿孔前是最痛的,一旦穿孔反而疼痛减轻,而接着是泛发性腹膜炎的全腹疼痛,特点是这种痛使得患者不敢动,除了胆囊穿孔以外,胆囊炎、胆石症的痛多为绞痛。过去的溃疡病史也可为鉴别诊断提供重要依据。
(2)急性阑尾炎(尤其是高位阑尾炎):典型的急性阑尾炎常有从上腹疼痛转向右下腹并固定在右下腹的特点,但也有不典型的,尤其是高位阑尾炎,可表现为疼痛位置较高,易与胆囊炎混淆。鉴别要点有过去多有慢性阑尾炎的病史与胆囊炎病史的差别,仔细分析疼痛性质也可区别,阑尾炎患者一般均无黄疸等。
(3)急性腹膜炎:急性腹膜炎常为某一种疾病的继发症,原发性腹膜炎很少见,与急性腹膜炎有关的最常见的疾病是阑尾炎、胃穿孔,这两种病各有特殊的始发部位和相应的过去病史,一般不难鉴别。
(4)胆道蛔虫症:胆道蛔虫症在我国农村发病率高,而且我国人的胆石多以溃烂的部分蛔虫虫体构成核心,或以虫卵作为核心,胆道蛔虫症与胆石症、胆囊炎有一定关系。应该是重点鉴别病种之一。蛔虫是适应于碱性环境的下部小肠的寄生虫,活动性强,当某些原因使胃酸浓度减低时,上部小肠碱性度上升,蛔虫向上部小肠移动,直至胃内,并呕吐出来,此过程中钻入胆道的机会很大。胆道蛔虫症的疼痛也多为绞痛性,常伴有呕吐,并呕吐蛔虫。由于这一特点,在病史中常可找到过去发作时有呕吐蛔虫的历史,在X线造影时,可见从十二指肠乳头处出现蛔虫的影像,有时呈“葱根”状。在B超检查时,也可见蛔虫的影像。
(5)右肾结石:右肾结石从部位和绞痛的性质看,都有相似之处,但从病史、黄疸、尿的血性成分等都可以鉴别,B超对鉴别诊断具有重要的意义。
(6)Mirizzi综合征:Mirizzi综合征是胆石症的一种特殊形式。因由阿根廷外科医生Mirizzi于1948年首次描述该病而命名,系指胆囊管或胆囊颈因结石嵌顿引起胆总管狭窄,临床上出现胆管炎、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征的综合征,虽然发病率不是很高,但由于后果严重,特专题提出讨论。
Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管较长且与胆总管并行,两者间隔一层纤维膜。当结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈并压迫肝总管导致狭窄、梗阻而继发胆管炎,或因其压迫引起肝总管侧壁缺血坏死而形成胆囊胆管瘘。一般认为形成Mirizzi综合征有以下几个条件:①胆囊管比较长且与胆总管并行一段;②胆囊管或胆囊颈部有嵌顿的结石;③嵌顿结石压迫胆管;④胆囊三角有炎症。
关于胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成,其发生机制目前尚有争议,综合国内外报道,可能与下列因素有关:①胆囊三角处有严重的炎症浸润;②有纤维化和瘢痕形成过程;③胆囊收缩,胆囊内压力增高;④胆囊管与胆总管解剖结构异常;⑤胆总管管壁神经节神经元的数目减少,调节功能障碍。
要诊断本病较难,不经特殊检查难以作出正确的诊断。直接影像学检查有以下特点:①胆囊萎缩;②胆囊颈以上的肝胆管扩张;③胆管偏位,偏侧性充盈缺损,边缘光滑;④扩张的胆管突然变成结石以下正常的胆管。这些都显示因为结石压迫所致的影像。B超是诊断本病的首选检查方法,表现为胆囊管或胆囊颈结石嵌顿与肝总管扩张、肝内胆管扩张,为本病筛选提供诊断线索,有学者提出,如发现胆囊管、肝总管和肝门静脉呈现所谓的“三管征”即应考虑Mirizzi综合征,但临床上出现概率较少。CT的诊断价值和B超相类似,均难以显示胆道病理解剖结构的改变,对胆囊胆管瘘也难以显示。内镜逆行胰胆管造影是术前诊断本病的重要手段,因内镜逆行胰胆管造影有良好的胆道直接显影效果,可显示肝总管的狭窄、移位与充盈缺损及胆囊胆管瘘。
术前行内镜逆行胰胆管造影检查的患者有以下特点:胆囊萎缩,胆囊壁变厚;胆囊颈以及肝总管扩张;胆管偏位,偏侧性充盈缺损,边缘光滑;扩张的胆管突然变成结石以下正常的胆管;部分病例胆囊不显影。经皮肝穿刺胆道造影的检查价值和内镜逆行胰胆管造影相似,因两者均属创伤性检查手段,有一定的适应证与并发症,临床应用受到一定的限制。磁共振胰胆管成像可克服内镜逆行胰胆管造影与经皮肝穿刺胆道造影的不足,不仅可显示胆道情况,还可观察其周围解剖结构的改变,且具有非侵袭性、患者依从性好、无须造影剂等优点,能明显提高术前诊断率,减少术中胆管意外损伤,特别是腹腔镜胆囊切除时,更要明确术前诊断,区分病程型别,对Ⅰ型、Ⅱ型可行腹腔镜胆囊切除,而其他型则较难完成。
1989年Csendes根据结石突入肝总管的程度将Mirizzi综合征分为4型:Ⅰ型为结石仅压迫肝总管;Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成,瘘管口径＜胆总管周径的1/3;Ⅲ型为瘘管口径＞胆总管周径的1/3;Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。其中以Ⅱ型、Ⅲ型多见。
1997年Nagakawa根据诊断与治疗特点提出最新的分类方法。Ⅰ型:胆囊颈部或胆囊管结石压迫胆总管;Ⅱ型:胆囊管与胆总管有融合;Ⅲ型:胆囊管结石压迫右肝管;Ⅳ型:胆囊管中无结石,由于胆囊三角(Calot三角)炎症纤维化致胆管狭窄。
Mirizzi综合征的治疗原则包括切除胆囊、取净结石、解除梗阻、修补胆管缺损及通畅胆汁引流,避免胆道损伤。一般都需手术治疗,因其多数胆囊有萎缩并与Calot三角纤维粘连,局部解剖关系不清,故应避免Calot三角的解剖而损伤胆道,可先切开胆囊底取出结石,后从瘘口探查胆总管以决定下一步手术方案。有关治疗问题将在本书的治疗章节中叙述。
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