内镜下十二指肠乳头括约肌切开术

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EPT)适应于直径＜3厘米的胆总管结石、乳头狭窄经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石或以取石器械取出结石,同时可在胆总管内放置长引流管,行胆-鼻引流。

自20世纪70年代末至80年代初,经内镜乳头括约肌切开取石术开展以来,随着内镜器械及附件的发展、操作技术的不断提高,胆总管结石的内镜治疗在很大程度上取代了外科治疗。内镜下治疗胆总管结石具有痛苦小、并发症少、住院时间短等优势。目前,经内镜下十二指肠乳头切开治疗胆总管结石的适应证明显扩大,包括:①胆囊切除术后胆总管残留结石;②胆囊切除术后带T管,经T管取石失败;③外科手术风险大或不愿接受外科手术;④胆源性胰腺炎;⑤急性胆管炎。

内镜下乳头括约肌切开术后用普通网篮及气囊取石:一般情况下,85%～95%的胆管结石病人在内镜下乳头括约肌切开术后,用普通网篮及气囊能成功取出结石,这也是胆管结石最常用的内镜取石方法。但有以下几种情况采用常规取石方法可能会导致失败:①解剖位置改变,如毕氏Ⅱ式手术后;②解剖位置正常,但在行此术时不能获得胆管内深插管,导致切开失败;③因并发症,未能完成切开术;④胆管结石较大或胆管有狭窄。如有以上情况,部分病例可采用碎石的方法进行治疗,如机械碎石、体外震波碎石、电气水压碎石(EHL)及激光碎石等。

行乳头括约肌切开术后,胆管内结石不能用普通网篮及气囊成功取出时,首选的方法就是采用内镜下机械碎石法碎石后再取出结石。通常采用机械碎石器通过十二指肠活检孔道插入胆管内,将结石套入钢丝制成的网篮内,这种网篮可承受100千克的牵引力,然后在体外用滑轮牵拉,将网篮钢丝缓缓收进金属套管内,把结石粉碎。采用该种方法治疗,结石<20毫米者碎石成功率为100%,＞20毫米者成功率为88%,＞40毫米者成功率为84%。

内镜下乳头括约肌切开术后,还可进行电气水压碎石。电气水压碎石的原理为两个相隔离的电极安装在一个可弯曲的探头内,在充满水的情况下,通电引起火花,产生振波,较高的冲击波能将结石击碎。这种操作需要在经口胆管镜直视下进行。有作者报告了65例经口胆管镜下电气水压碎石治疗的经验,患者全部为内镜取石失败的肝外胆管结石,其中64例成功击碎结石并取出,1例病人出现胆瘘(可能为结石压迫胆管发生坏死所致)。另有一项研究显示,14例外科手术高危的胆管结石患者,结石大小为1.5～3厘米,治疗1～2个疗程后,结石全部被击碎并取净,1例患者发生胆瘘。

内镜下乳头括约肌切开术后,还可进行内镜下激光碎石。激光碎石也需要在直视下操作,近来有报道用特细内镜经十二指肠活检孔道插入胆管内,直视下将光纤对准结石进行碎石。有研究者报道,在胆管镜直视下,33例普通内镜取石失败的胆管结石患者接受504纳米MDC-2000激光碎石,全部获成功,没有并发症。该研究者还报道,采用一种新型激光系统治疗38例胆管结石患者全部获成功。这种新型激光有自动瞄准结石系统,即使不在胆管镜直视下,也不会损伤胆管。

除了内镜下乳头括约肌切开术以外,还可进行十二指肠乳头括约肌扩张后取石。这是由于乳头括约肌切开术有一定并发症及影响括约肌功能。因此一些专家建议,对较小的胆管结石可用气囊扩张乳头括约肌后取出结石,而不需要行内镜下乳头括约肌切开术。上述研究者报道,26例胆总管结石患者接受内镜下治疗,其中18例(66%)病人用气囊扩张乳头括约肌后取出结石,结石大小为2～20毫米,1例并发急性胰腺炎。May总结了5年用气囊取石的经验,24例患者全部成功,与同期内镜下乳头括约肌切开术取石治疗效果相比,气囊扩张乳头括约肌取石并发症少,没有出血及穿孔。多数专家认为,这种不做乳头括约肌切开的取石技术,最好的适应证为结石＜10毫米者,而且没有乳头及胆总管狭窄,尤其适合较年轻的患者。

内镜下乳头括约肌切开术组的并发症发生率、手术率、住院时间及住院费用均显著低于对照组。结论:早期内镜下乳头括约肌切开术能缩短急性胰腺炎的病程,明显减轻临床症状,降低患者住院费用。这些说明内镜下乳头括约肌切开或扩张的技术在不断进步,给患者带来更多的利益。