胆囊切除手术胆管怎么代偿

胆囊切除术是一种传统的开腹切除胆囊的手术,自Langenbuch首次成功施行胆囊切除术以来,已有百余年的历史。胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的经典术式被广泛采用。虽然在腹腔镜手术开展以来,已有明显减少,但目前仍为较多的医生所采用。因此将作较详细的介绍。

(1)胆囊切除术的适应证:①胆囊炎急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。②对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者:如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石、复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有肝胰壶腹括约肌狭窄等,在急性症状控制后行择期手术。

(2)胆囊切除术的手术时机:①急性胆囊炎无论非手术治疗与否,具备急症手术指征者,在短期术前准备后,宜在发病48小时以内,施行急症手术。对已逾48小时者宜非手术治疗的观点,各家还有不同见解。②慢性胆囊炎胆石症患者,若无明显禁忌证,胆道影像学检查证实有结石存在或胆囊不显示者,均应择期施行手术。③胆道结石与胆管炎者,在非发作期间应在良好的术前准备后,择期进行胆道确定性手术。在急性发作期,一开始仍应积极非手术治疗,以此作为术前准备,随时准备应对手术,如在12～24小时内没有明显改善,甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者,应立即手术,实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流,以挽救患者生命,日后再行胆道确定性手术。

(3)胆囊切除术的术前准备

①胆道病的诊断与手术方案确定后,除做好患者的思想工作、消除顾虑以配合手术治疗外,应了解患者药物过敏史、激素应用情况,以防止严重变态反应及肾上腺皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。

②应充分了解患者是否存在严重的内科性疾病,尤其是老年患者,常有各器官、各系统的退行性改变,如心血管疾病、老年性慢性支气管炎与肺气肿、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等,均可增加手术的危险性和并发症,术前应与内科合作,改善有关疾病的状况,以增加安全性,也可有针对性地减少这些器官的负荷,达到术后顺利康复。胆囊炎、胆石症患者,有的因长时间的胆道感染,屡发胆道梗阻、肝实质损害、全身状况较差,常有营养不良、消瘦、食欲缺乏、低蛋白血症、贫血、黄疸等。术前需要有一段时间恢复,改善营养状况,纠正水电解质及酸碱失衡,必要时输血、血浆、白蛋白等,并以中西医结合治疗,改善患者全身状况、增进食欲、增强手术的耐受力。

③测定凝血酶原时间。黄疸患者多有凝血酶原时间延长,术前3天应注射维生素K(结合静脉输液,每日给予维生素K1 20～30毫克),如仍不能纠正,对于非急症患者,宜暂缓手术。

④新近有胆系感染者,术前2天应给予抗生素治疗。术前有肺部感染者,在进行充分治疗后,术前后仍应使用抗生素。较大的、历时较长的胆道手术前宜用抗生素预防感染。

⑤有蛔虫感染者,术前应驱蛔治疗。

⑥完成有关的辅助检查:肝功能应作较全面的了解,测定肾功能、胸透、心电图,必要时做胃肠钡剂检查等,以便掌握可能的相关疾病的存在,达到及时处理。对乙肝五项也应测定,对阳性者应填报疫情卡,手术后所用器物的消毒处理和对病人适时治疗。

⑦应做过敏试验:如碘、青霉素、有关麻醉药等过敏试验。

⑧术晨禁食、下胃肠减压管。

急症手术准备则要求在短时间内完成,准备得越好,手术的安全性越大。

(4)胆囊切除的手术方法:让患者和家属了解手术的基本情况,对于下定决心、配合医生方面都大有好处,也是争取良好的手术效果的重要因素之一。有人认为把手术情节告诉患者,会使胆小的患者产生恐惧心理,这可视情况而定。

传统的胆囊切除术历来是胆囊结石、急性、慢性胆囊炎的主要外科治疗方法,可彻底消除病灶,手术效果满意。但对非结石性胆囊炎患者,胆囊切除效果不及结石症者,故宜采取慎重态度。胆囊切除后,胆管可代偿性扩大,对生理影响不大,仅使胆汁不能充分浓缩、使消化脂肪的能力稍有减弱,所以正确的胆囊切除对病人无害。

手术方法有两种:由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术。目前,多数医生多采用逆行切除法,此法可更好地避免胆管误伤,而顺行切除法的优点是出血更少,但当胆囊周围炎症水肿严重时,手术常有困难。

由于近年来腹腔镜胆囊切除术的普遍开展,传统的胆囊切除术较过去已明显减少。