综合征的治疗

关于Mirizzi综合征的临床表现和诊断,已在本书第二部分中关于胆囊炎和胆石症的鉴别诊断一节中进行了介绍。Mirizzi综合征的治疗原则包括切除胆囊、取净结石、解除梗阻、修补胆管缺损及通畅胆汁引流,避免胆道损伤。在Csendes分型中,除CsendesⅠ型、Ⅱ型可行腹腔镜手术外,一般都需传统的手术治疗,因其多数胆囊有萎缩并与Calot三角纤维粘连,局部解剖关系不清,故应避免因Calot三角的解剖而损伤胆道,可先切开胆囊底取出结石,后从瘘口探查胆总管以决定下一步手术方案。可行胆囊切除术,亦可行保留颈部的胆囊大部切除术,将残余胆囊壁的黏膜剥除或用苯酚烧灼,再缝合浆肌层;Ⅱ型保留足够的胆囊瓣的胆囊切除术,瘘口用胆囊瓣关闭,瘘口远端放置T管,T管短臂要越过瘘口起支撑作用。同时要注意T管不可放置在修补后的瘘口内,以防术后胆管狭窄,支撑引流2～3个月,经T管造影满意后才予拔除,当胆囊瓣不够时,可行安全有效的Roux-en-Y胆道空肠吻合术;除部分瘘口较小的Ⅲ型患者可直接切除胆囊或行胆囊大部切除外,大多数Ⅲ型和Ⅳ型患者,因瘘口较大,直接缝合修补易导致胆管狭窄,应行胆囊切除后,选择肝总管空肠Roux-en-Y吻合术,同时吻合口内放置T管引流。

根据Nagakawa的分类方法,其手术方式有以下几种。

(1)胆囊切开取石造瘘术,适用于各型急性胆管炎情况。

(2)单纯胆囊切除术,适用Ⅰ型和Ⅳ型。

(3)胆囊切除胆管修补T管引流术,这是应用最广的一种方式,将胆囊大部或部分切除后,保留胆囊颈部,避免损伤胆管,用胆囊残端修补缺损的胆管,在修补的下方放置T管,适用于Ⅱ型和Ⅲ型。

(4)胆囊切除,胆管空肠Roux-Y吻合术,适用于Ⅱ型胆管缺损比较大,单纯胆管修补较困难者。有较多的报道内镜下乳头肌切开、体外碎石、球囊扩张、网篮或机械取石、内支架放置等方法,亦能成功处理Mirizzi综合征。腹腔镜下能处理Ⅰ型、Ⅱ型患者,行术中胆道造影与腹腔镜B超检查,可使手术安全性提高。