患儿病史采集

【目的】

病史采集是临床医生的基本功，由于患儿在语言表达上的特殊性，病史采集具有很多不同于成人的地方，需要予以足够的重视。完整而准确的病史采集是完整、准确诊断的必备条件，通过病史采集获得疾病诊断的依据。

【准备】

医生预先与患儿及家属沟通取得信任及配合。

【采集内容】

1．一般情况 患儿年龄（出生年月日）与性别、记录日期、家庭住址、家长姓名、职业及工作地点，病史陈述者和患儿的关系，估计所得病史是否可靠。

2．主诉 主要症状和发病时间。

3．现病史

（1）起病时间、缓急。

（2）发病诱发因素。

（3）主要症状及伴随阳性症状和具有鉴别意义的阴性症状。

（4）诊疗过程及疾病转归。

（5）发病后一般情况，包括食欲、精神、消化状态、大、小便改变、性情改变、睡眠及体重增减等。

4．个人史

（1）胎儿期：母亲妊娠期营养、健康状况、有无服用药物。是否照射过X线，或患过风疹及其他传染病，工作中有否接触有毒物质或放射性物质等。

（2）分娩及新生儿时期：是否足月或早产，顺产或难产，是否手术产。胎儿娩出情况，是否新法接生。出生后的健康状况，体重，Apgar评分，最初吮乳的能力，有无产后窒息、发绀、黄疸、惊厥、出血、发热、皮疹、脱屑、麻痹或各种畸形。大、小便情况。

（3）喂养：喂养方式，每次哺乳量，每次喂哺间隔时间，每日喂奶次数。体重增减情况，辅食添加情况。

（4）发育：何时能笑、认人、抬头、坐、爬、立、走路、说话及出牙的时间；体重及身高增长情况；前囟闭合情况；学习成绩、体格锻炼及与同学的团结等情况。

（5）习惯：起卧时间，每24h中睡眠时间；有无规定的进食时间，吃零食否，有无异食癖；大便是否定时等。

5．过去史

（1）以往疾病：以往是否患过重病及传染病。与现在疾病有关的疾病，须详细询问其症状，以及有无其他儿童同时发生此病。对药物敏感史（特别要注意青霉素过敏史）、意外损伤史及外科手术史均应注明其情况及当时年龄。

（2）预防接种：曾否预防接种。

6．家庭史

（1）父母的年龄及健康状况，如已死亡，应述死亡时间及原因。

（2）兄妹的健康状况，对已死亡的兄弟姐妹，注明其当时年龄及死亡原因。

（3）家庭中以往有无肿瘤、精神病及变态反应病等。患儿有无结核病、肝炎等传染病密切接触史。

（4）家族中有无遗传疾病发生。

7．社会历史 简述父母的职业及地址（记录电话号码）。必要时叙述当地卫生情况及水源等。当时本区流行何病，社区、学校、托儿所、宿舍内有无流行病。

【注意事项】

1．较大患儿的病史可以让他自己叙述，应注意他说话的态度和准确性，儿童有时怕受各种治疗，常常不肯说出真实病情，要注意反复诱导，取得患儿合作，家长进行补充。

2．婴幼儿病史应当从患儿的父母或其保育人员得来。一般可让家长自己叙述，必要时简单的提醒家长，使其叙述符合我们需要了解的范围。等家长叙述终止时，再提出几个问题让家长补充完整。

3．父母叙述病情，要用同情态度耐心倾听。

4．真实年龄对于患儿疾病的诊断特别重要，每个年龄段其疾病谱不同。

5．询问现病史时应当注意

（1）详细询问起病情形，记录起病的时日，并注明是在就诊的前几天。

（2）患儿的症状应按日期前后记录。

（3）症状为阵发性发作，应说明发作的特征、初次发病的时间、发病的次数、每次相隔时间、每次发作持续时间，以及末次发作的日期或时间。

（4）诊疗过程指就诊前到过的医院，做过的检查，用过何种药品或疗法，反应如何。

6．对于疑似神经、肌肉、骨骼、内分泌及先天性代谢等疾病时应特别注意体格与智力方面的发育情形。以上3项婴幼儿时期尤为重要。

7．家庭情况有必要询问家庭经济状况和卫生环境、有无饲养宠物。