小儿体格检查

【目的】

体格检查是临床医生最基本的技能，通过体格检查可获得疾病诊断依据。

【准备】

1．医生准备 预先取得患儿与家属的信任和配合；若医生与护士自己患上呼吸道感染，在检查前应戴好口罩并洗手；冬天应使两手温暖，使用的听诊器要用手温暖后方可贴近小儿皮肤；对儿童不同生长发育的正常与异常情况有清楚的了解。

2．用具准备 手表、体重秤、血压计、体温计、手电筒、压舌板、叩诊锤、听诊器等必需用品。检查婴儿时，可准备玩具，或用盛水或果汁的奶瓶，以便有哭闹时应用。

3．环境准备 检查室须温暖清静，并有充分的自然光线。

4．患儿体位 视被检查部位和年龄大小而定。

（1）检查幼儿背部（如听诊肺部），应当由母亲或助手抱着，使其前胸靠住成人的肩部，免其与医生对面，可较少反抗。

（2）检查腹部时，大都须使患儿面部向上平卧。如为婴儿，母亲抱于胸前或膝上也可。

（3）检查耳鼓膜时，较大患儿都能合作，坐、卧均可，但幼儿以卧在母亲或助手怀中为好；婴儿容易翻动，必要时可用大布单裹紧他的手脚，由助手按住头部，以便检查。

（4）检查咽部时，宜贴近窗户，利用阳光比用电光更方便，较大患儿可经说服令其自动张口伸舌，并发出“啊”音，就可不用压舌板而看到全咽，但婴幼儿都需用压舌板检查。

【检查顺序及技术】

1．生命体征

（1）体温：测量体温应在小儿安静和进食后1～2h进行，若遇运动、哭闹、进食、刚喝完热水等情况需等20～30min后再测量。

体温表有口表和肛表两种。除较大儿童用口表外，年幼儿一般宜在肛门或腋下测试。在测量体温之前，应用拇、示指捏紧体温表上端，将水银柱甩到35℃以下。体温表用毕，将表浸于70%乙醇中消毒30min。①腋下测量法。在测温前先用干毛巾将腋窝擦干，再将体温表的水银端放于腋窝深处而不外露，测温7～10min后取出。正常腋下体温平均为36～37℃。②肛门内测量法：先用液状石蜡或油脂（也可用肥皂水）滑润体温表含水银一端，再慢慢将表的水银端插入肛门3～4.5cm（婴儿1.5cm即可），注意防止体温表滑脱或折断，3～5min后取出。肛门体温的正常范围为36.5～37.5℃。③口腔内测量法。将口表水银端斜置于小儿舌下，嘱小儿闭口（勿用牙咬），用鼻呼吸，3min后取出。儿童正常口腔体温为36.5～37.5℃。

（2）脉搏：一般情况下，脉搏的次数强弱与心搏次数和心肌收缩力一致，计数脉搏即代表心率。但异位心律时，心率和脉搏可不一致，应分别计数。脉搏数在婴幼儿及儿童时期都易受环境影响而随时改变。因此，除心、肺功能异常的病例须经常数脉搏外，无论在门诊或病房一般都不需作为例行常规。有时婴儿体弱，脉搏无法摸得，只可依靠听诊测出心率。

（3）呼吸：应记录患儿安静情况下每分钟呼吸次数。

（4）血压：测量血压时，应根据年龄不同，选择合适的袖带，袖带宽度不宜超过上臂长的2/3或小于1/2。新生儿时期宽宜为2.5cm，婴幼儿时期为4～6cm，学龄前期为8cm，学龄儿童期9～12cm。一般来说测1侧上肢血压即可，如疑为主动脉缩窄或大动脉炎的患儿，必要时应测下肢血压。儿童时期的正常收缩期血压（mmHg）一般可用80＋［2×年龄（岁数）］的公式来推算。

2．望诊

（1）与患儿见面时即应开始望诊。在向家长询问病史时可同时望诊。

（2）留意观察患儿的精神状态（活泼、嗜睡或昏迷）、面色（红润、苍白或发绀）以及外表上所表现的症状。如病情的轻重、营养状况、直立或走路时的姿势、面部的表情等。

（3）在患儿熟睡的时候，观察患儿身体各部位的情况和呼吸的快慢。

3．检查胸腹部 望诊之后，应先检查胸腹，胸和腹先检查哪一部位，依当时情况而定，结合病史，哪一部位对诊断更重要，应先检查。

（1）肺部：婴幼儿常不愿意接近生人，所以通常先从背后叩诊及听诊肺部。叩诊易为幼儿所接受，应该先做。听诊时听诊器胸件必须温暖，移动时必须轻缓，以免受惊。每次移动位置的时候，可间以抚拍，使患儿对听诊器触到皮肤不感觉刺激，更能防止婴儿哭闹。以后移至前胸，兼诊心、肺，并可接着按扪腹部及其内脏，如肝、脾、肾等。

注意事项：①婴幼儿胸壁薄，声音易于传导，可用一二指头直接击叩，依靠音响和触觉的联合感觉来判断；叩诊时必须对照左右两侧；如用间接叩诊法也必须轻叩，否则声音过响可将浊音掩盖。判断浊音或鼓音时，也应该注意年龄特点，否则往往会将正常音误认为鼓音，反而将浊音处误为正常。②幼儿的胸廓较薄，正常呼吸音相当响亮，稍似成人的支气管呼吸音，因此初学者往往易将较响的一侧误为病象。且小儿的早期肺部病变，往往呼吸音减弱，相形之下更容易将正常的呼吸音误为不正常的音响。③因幼儿不能主动地进行深呼吸，有时可利用他的啼哭而得到触觉震颤，若呼吸太浅，有支气管炎时会听不到啰音，有肺炎时也会听不到管状呼吸音，所以啼哭有时对检查有利。

（2）心脏：正常婴儿常在左锁骨中线外第4肋间，到2岁后才达该线内第5肋间。要注意心尖冲动时的部位及搏动强度。婴幼儿时期皮下脂肪很厚，用叩诊来决定心脏浊音界不易准确，到3岁以后才比较可靠。听诊所得也依年龄而不同，在新生儿及幼小婴儿心尖部两心音响度相似，婴幼儿时期的肺动脉瓣区第二音常较主动脉瓣区第二音响亮，并且往往分裂为两个音。至于心脏杂音，在较大儿童很多有功能性杂音，其声轻、软而短促，局限在一个小范围内，体位改变大都消失，不应当认为是病理性杂音而告诉家长是心脏病。

（3）腹部：腹部检查以触诊为主。宜使婴幼儿玩弄玩具或与家长说话，或吸奶头使其安静。较大儿童取仰卧位，嘱其深呼吸，与其交谈，以免由于惊惶或怕痒而不能合作。触诊须用温暖的手，注意腹壁的紧张度。正常婴幼儿肝脏可在右侧肋缘下触及1～2cm。1岁前婴儿在左肋骨弓下偶尔能触及脾。

4．各种触诊 皮肤、淋巴结、头皮、前囟、颈部、软骨肋骨间接合处、腕部、外生殖器、腿、足、足底以及脊椎，都有特别注意的必要。

5．眼、耳、口、咽的检查 这些部位最容易刺激儿童，须留至最后检查。检查婴儿的两眼时，用两手拉开眼皮，不可用力过猛，以免结膜外翻，反致眼脸间隙全失。在绝对需要时可用眼科牵开器，使两睑分开。检查耳部应先观察外耳道有无红肿、疖疮及破裂等，然后应用棉花拭子卷出耵聍，方能视察鼓膜。口腔检查，自外及内，先察颊内、唇内、牙龈、牙齿、硬腭、软腭、悬雍垂，然后检查扁桃体部分及后咽部。咽部检查时，除少数大儿童外都须应用压舌板，最好能利用很短时间看到全咽，此种技术养成后，不致因重复检查而引起患儿的反感。

6．其他检查 除查各种反射之外，须观察患儿对环境的反应，是兴奋还是抑制，从而可以推测诊断。因为某些疾病对于中枢神经系统起兴奋作用，某些则起抑制作用。其他如计量体重、身长（高）、头围、胸围及腹围，眼底或直肠等检查，可根据病情需要临时酌定。

【体格检查的项目】

体格检查的详或简，须按病情的需要而不同。一般显而易见的轻病宜简，危重患儿也应先简要地初步查明主要体征，立即抢救。对诊断困难者，必须进行反复细致的临床检查，以便找到诊断线索。

1．一般测量 体温、呼吸、脉搏、体重、身长、头围、胸围、血压。

2．—般情况 小儿发育营养状况，精神状态，面部表情，对周围事物反应以及面色、哭声、语言应答、体位等。

3．皮肤黏膜 皮肤颜色(苍白、潮红、黄疸、发绀)、有无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着、毛发异常等，皮肤湿润度、弹性、皮下组织厚度，必要时测皮脂厚度。

4．淋巴结 检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴结大小、数目、质地、活动度及有无压痛等。

5．头部及器官

（1）头颅：注意头颅大小、形状有无缺损、囟门大小和紧张度、颅缝闭合情况，新生儿注意有无产瘤、血肿等，小婴儿注意有无枕秃、颅骨软化。

（2）面部：有无某些遗传病的特殊面容。

（3）眼：眼睑有无红肿、下垂、闭合不全，眼球凸出或凹陷，眼球运动，有无震颤，瞳孔大小、形状、对光反应，角膜浑浊、干燥软化、溃疡，结合膜有无血、脓性分泌物，巩膜有无黄染。（4）耳：双耳外形，外耳道有无分泌物及溢液，外耳牵拉痛，乳突压痛。（5）鼻：有无鼻周发绀、鼻翼煽动、鼻腔分泌物及通气情况。

（6）口腔：口唇颜色、湿润度，有无皲裂、口角糜烂、疱疹，口腔黏膜有无溃疡、鹅口疮、科氏斑等，牙的数目、排列、龋齿数、牙龈状况，舌质舌苔，咽部有无充血、斑疹、溃疡，咽后壁脓肿，扁桃体大小，有无充血、分泌物、假膜。

6．颈部 有无畸形或活动受阻，甲状腺有无肿大，气管位置，颈静脉充盈、颈动脉搏动情况。

7．胸部

（1）胸廓：有无畸形，两侧是否对称、有无呼吸运动异常。

（2）肺

视诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型、频率、节律、深度及有无呼吸困难三凹征。

触诊：语颤强弱(两侧对比)，有无胸膜摩擦感，皮下捻发感等。

叩诊：叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音)及其部位(两侧对比)。

听诊：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位)，有无干湿啰音和胸膜摩擦音。

（3）心脏

视诊：心前区隆起，心尖冲动位置、范围、强度。

触诊：心尖冲动位置有无震颤(部位、时间)，有无心包摩擦感。

叩诊：心脏左右界。

听诊：心率、心律、心音强弱，杂音(位置、性质、时间强度、传导)、P2和A2强度比较。

8．腹部

视诊：形状，胃肠蠕动波，腹壁皮肤有无瘢痕、疝气、静脉曲张等，新生儿应特别注意脐部、断脐处是否愈合，有无炎症及分泌物。

触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，有无包块(位置、大小、形态、质地、移动度及压痛)。有无液波震颤。肝脾大小、质地、表面形态、边缘及有无压痛，胆囊是否大及Murphy征、肾触诊等。

叩诊：肝浊音界、有无肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音，有无肾区叩击痛等。听诊：肠鸣音(正常、减弱、亢进)，有无振水音及血管杂音。

9．脊柱四肢 有无畸形(“X”“O”形腿，手镯，足镯，脊柱侧弯)等，躯干和四肢长度比例等，各关节有无红肿变形、活动受限，脊柱有无压痛。

10．泌尿生殖系统 肛门有无畸形、肛裂，女孩阴道有无畸形及分泌物，男孩包皮、阴囊、睾丸状况，有无腹股沟疝。

11．神经系统

（1）一般检查：神态、精神、面部表情、动作语言发育，反应灵敏度等。（2）脑膜刺激征：颈阻力，克氏征，布氏征，囟门饱满度。

（3）神经反射：新生儿期某些生理反射(吸吮、拥抱、握持等)是否存在，浅反射包括提睾反射、腹壁反射(小婴儿较弱或引不出)，深反射包括膝反射等，病理反射如巴氏征（2岁以下可阳性）等。