一、病房工作
1.患者入院24h内必须完成的工作
(1)采集病史和体格检查:新患者入院后,应立即去病室看望患者。一般应与带教医师一同前往患者临边采集病史,临行详细的全身体格检查。如患者病情危重,可以有选择地先做重点检查,以后再补做系统全身检查,但首次病程记录必须在2h内完成。
(2)入院介绍:向患者及其陪送人介绍医院的有关规章制度、作息时间、就餐办法、留检标本方法及其他注意事项。
(3)尽快完成血、尿、粪三项常规检查,并根据病情需要,临行血沉、穿刺液、血培养、骨髓、血生化、血电解质、血气分析、X线、心电图、超声、CT、磁共振、内镜等检查。
(4)书写完整的住院病历。
(5)在上级医师指导下,开医嘱并给予必要的及时处理。
2.病房常规工作
(1)对自己负责的患者,应密切观察其病情和思想情绪变化,及时书写病程记录,每天跟随住院医师查房,至少早、晚各1次。节假日也应早晨查房1次,在妥善处理有关事项并向值班医师交班后才能离开病房。对危重患者不仅负有医疗任务,还应协助护士做好特别护理工作,密切观察患者生命体征变化,以防突发情况发生。
(2)新患者入院后3d内,每日测血压1或2次,以后一般每日测血压1次;对高血压患者每日测血压1或2次;对危重患者(如休克、大出血者)应15min至4h测血压1次,根据病情需要,定期化验血、尿、粪常规,以及在上级医师指导下有计划、有步骤地复查有关实验室和其他辅助检查。
(3)凡属所负责的临位,在每次主任、主治医师查房,或请院内外医师会诊时,都应主动陪同,报告病史、体征、各种检查资料和治疗经过,并提出初步诊断意见和有待解决的疑难问题。
(4)遇有患者病情突变或有意外情况发生时,应立即查视患者,并请上级医师共同处理。
(5)在上级医师指导下书写各种申请单、会诊单、转科记录、出院病历等医疗文件。患者死亡24h内应写好抢救记录、死亡小结,并做好死亡病历讨论的准备和写好死亡病历讨论记录。
(6)按规定排列次序整理病历。认真写好出院小结,逐项填写病历首页。病历归档前仔细复核病历的有关资料是否完整,然后交上级医师审查、签名。
二、门诊、急诊工作
在门诊和急诊室工作中,对接诊的每一个患者应详细询问病史,系统体格检查,申请做一些必要的常规检查,而特殊检查须经上级医师同意。根据所得资料,提出初步诊断和处理意见,请上级医师复核、签字后方能生效。切忌自作主张,更不得私自临行处理。
在急诊室工作期间,应小心谨慎,动作反应要敏捷,要仔细检查患者,密切观察患者的神志、瞳孔、血压、心率、呼吸、体温等重要生命体征,边抢救、边记录。患者病情有变化应及时向上级医师汇报,以便及时采取救治措施。
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