脾疾病的影像学诊断

一、脾先天发育异常

（一）副脾

【概述】

副脾是指除正常位置的脾外，还有一个或多个与脾结构相似，功能相同的内皮组织存在。副脾患病率10%～30%。副脾的发生位置的频度依次为脾门、脾血管、胰尾部腹膜后、沿胃大弯的大网膜、小肠、大肠系膜、女性的左侧阔韧带。95%的副脾单发，少数多发即多脾综合征。脾周围副脾的血供多数来自脾动脉。副脾无特殊临临表现。仅在影像学检查或尸检偶尔发现。

【影像学表现】

在相应部位检出圆形或椭圆形的实质结节，直径多＜2.5cm，边缘清晰，包膜光整，所有影像学表现均与正常脾相同，但与正常脾的分界清楚。

【诊断与鉴别诊断】

对位于脾周围较大的副脾，可根据其在正常脾外、影像特点均与正常脾相同，临行诊断。需与多脾综合征、脾门淋巴结肿大、肾上腺肿瘤、腹膜后肿瘤或其他异位组织（如子宫内膜异位症）等鉴别。

（二）无脾综合征

【概述】

先天性脾缺如，常伴心脏畸形和内脏转位等，绝大多数患者死于1岁以内。

【影像学表现】

在脾区及其他部位仔细扫查，不显示脾影像、肝位置居中。

（三）多脾综合征

【概述】

以多发小脾肿块为特征的先天性综合征。脾的数目常为2～9个，通常合并先天性心血管畸形、内脏异位以及胃肠道异常，如肺静脉异位引流、室间隔缺损、腔静脉畸形等，有助于与副脾鉴别。

【影像学表现】

超声、CT、MRI可清楚显示脾的数目、大小、部位以及其他畸形。

（四）游走脾

【概述】

脾离开其正常解剖位置而异位于腹腔其他部位，称为游走脾或异位脾。游走脾罕见，半数以上在20～40岁发病，其中经产妇较多。

【影像学表现】

在正常脾区查不到脾的影像，而在其他部位发现影像表现与脾相类似的实体团块，有脾门切迹和脾门血管图像，即可诊断。

二、脾脓肿

【病理】

脾脓肿多数为单发，少数为多发。后者以血源性继发感染较多。病理上早期以急性炎症反应为主，表现为脾的弥漫性增大。随着炎症局限化，形成脓肿。部分脾脓肿可能发生破裂，并发弥漫性腹膜炎。

【影像学表现】

1．超声　①脾大：半数以上患者有脾大。脾大的程度与脓肿发生的部位、大小及数量有关。②脾内异常回声：脾内出现圆形或不定形的无回声区，代表坏死液化，其间有散在的小点状及斑片状高回声，随体位改变而浮动。无回声区壁厚，后方回声增强。当病灶回声伸于脾被膜与实质之间，并使脾表面局部隆起时，应考虑脾被膜下脓肿。③超声导向细针穿刺抽出脓液确诊。

2．CT　脾弥漫性肿大，同时见圆形或类圆形低密度病灶，单个或多发，CT值10～30Hu。对比增强后脓肿壁有增强，约有20%脾脓肿内出现小气泡或气液平面，小气泡为脾脓肿的特征性表现。

【诊断与鉴别诊断】

根据肿大的脾内有厚壁液性无回声区，无回声区内有随体位改变浮动的点状及斑片状高回声。结合临临资料，诊断比较容易。若穿刺出脓液，即可诊断。鉴别有转移瘤和恶性淋巴瘤。

三、脾囊性病变

【病理】

脾囊性病变可分三类。①真性脾囊肿：其内衬以内皮细胞，系先天性囊肿；②假性脾囊肿：囊壁无内皮细胞被覆，多数由于外伤脾内血肿、梗死或脓肿吸收所致，多见，占脾囊肿的80%左右；③脾包虫囊肿：常与肝或肺包虫囊肿同时存在，多见于牧区。

【影像学表现】

1．超声　脾实质内显示圆形或椭圆形无回声区，边缘清晰，囊壁光滑，后壁后方出现增强效应。

2．CT　平扫时可见脾内有水样密度的圆形或椭圆形的低密度区，境界清楚，有时可多发，囊壁有时有钙化。其中先天性囊肿壁很薄，外形规则；假性囊肿囊壁可稍厚，稍不规则；脾包虫囊肿往往使脾增大，囊腔内容物虽也为液体，但CT值较前两种囊肿稍高，可能有钙化，也可见到有内囊分离脱落漂浮于囊内呈飘带状阴影，同时也可能见到子囊存在。增强扫描后在先天性及假性囊肿不增强，包虫囊肿也可不增强，但当存在脱落的内囊及子囊时，则有囊壁增强现象。

3．MRI　类圆形肿物，边缘光滑、锐利，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号强度与脑脊液相似，注射对比剂后动脉期、门脉期、延迟期均无强化。当囊肿出血或囊内含有丰富蛋白液体时，T1WI、T2WI均呈高信号。

【诊断与鉴别诊断】

与脾脓肿鉴别。

四、脾恶性淋巴瘤

【概述】

脾淋巴瘤是脾最常见的恶性肿瘤，它可以是全身淋巴瘤的晚期脾受累，也可以是脾原发淋巴瘤，以前者较为多见。

【病理】

病理学上，淋巴瘤可以为霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤。大体标本上显示病灶，既可以是弥漫的细小结节型，也可以是多发的肿块型，还可以是单发巨大的肿块型。若是全身淋巴瘤，则腹股沟、腋下或锁骨上区可触及肿大淋巴结。

【影像学表现】

1．超声　脾增大，脾实质内显示单个或多个境界清楚的类圆形低回声区，内部可间杂以较强回声与无回声区。

2．CT　①脾增大，脾内可见到单发或多发的低密度灶；②主动脉周围可有成堆的肿大淋巴结；③脾内病灶在增强扫描时与正常脾密度差别更明显、显示更清楚；④腹膜后淋巴结则强化程度很低。

3．MRI　早期常常无异常改变，晚期可出现结节及弥漫性浸润，注射对比剂后动脉期弥漫累及脾表现为大片状、不规则增强的高低信号影，多发局灶受累可表现为均匀强化的脾实质或T2WI高信号脾实质背景中的散在低信号影。

【诊断与鉴别诊断】

需与脾转移瘤鉴别。但脾恶性淋巴瘤的影像学表现并无特征性，必须结合其他临临资料，甚至做穿刺活检来确诊。

五、脾转移瘤

【概述】

脾的转移瘤以血行播散为主，常伴有其他脏器的转移。少数也可为直接侵犯。可来源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃肠道恶性肿瘤等。

【病理】

大体标本上为单个或多个边界清楚的类圆形结节，少数为粟粒状或弥漫浸润。光镜下肿瘤形态特征与原发肿瘤相同。

【影像学表现】

1．超声　肿块边界尚可辨认，但多不规则，内部回声分布不均匀。可为低回声或强回声，病变区也可呈“牛眼状”。

2．CT　①多数病例脾增大；②内有多发或单发圆形低密度区，多数境界清楚，增强扫描更明显；③有的转移瘤可相互融合，此时境界不清楚；④更有个别的转移瘤表现为囊性水样密度；⑤可见腹膜（腹水或结节状阴影）、肝及其他脏器有转移灶。

3．MRI　一般多发，T1WI呈稍低或低信号，T2WI呈中等程度高信号，可见“靶征”，注射对比剂后延迟期常出现轻或中度强化。

【诊断与鉴别诊断】

脾转移瘤如有原发瘤病史及其他转移征象，诊断不难。否则需活检以明确。

六、脾梗死

【概述】

即脾内动脉的分支阻塞，导致局部组织的缺血坏死。引起脾梗死的疾病常为二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病。当有门静脉高压等导致的脾大时，更易出现脾梗死。

【病理】

脾梗死的病理学变化为贫血性梗死。在脾淤血时，贫血性梗死病灶周围可有出血带。梗死的病灶常为多发，表现为尖端朝向脾门的楔状分布。

【影像学表现】

1．超声　脾可增大，或有变形，病变常靠近前缘部，大小不等，呈楔形或不整形，内部回声不均匀，可为低回声或无回声区，或有散在的强回声于其间。

2．CT　梗死灶呈三角形或楔形，底近脾的外缘，尖端面向脾门；平扫时为低密度区；增强扫描显示脾密度增高而梗死灶不增强，对比更好；若整个脾梗死，则在增强扫描时，整个脾呈不强化现象，只有脾包膜有增强现象。陈旧性脾梗死灶因瘢痕收缩可引起脾出现收缩变形情况。

3．MRI　信号表现取决于梗死时间和出血程度，当梗死后液化坏死形成后，T2WI呈明显高信号，注射造影剂后为边界清楚的低信号灌注缺损区，周边可增强，出血时，梗死在T1WI、T2WI均呈高信号。

【诊断与鉴别诊断】

不典型脾梗死需与脾淋巴瘤、脾结核鉴别。

七、脾外伤

【概述】

脾外伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。

【病理】

腹部钝器伤最容易导致脾损伤，脾外伤的表现形式有脾挫裂伤、包膜下血肿、脾内血肿和血管损伤引起的梗死。

【影像学表现】

1．超声　脾可增大或有变形，病变常靠近前缘部，大小不等，呈楔形或不整形，内部回声不均匀，可为低回声或无回声，或有散在的强回声于其间。

2．CT　CT检查对脾挫裂伤的存在及损伤的范围的诊断更为准确。脾挫裂出血导致包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状，早期血肿的CT值会近似脾实质的CT值，此时增强CT扫描则脾实质强化而血肿没有强化，从而形成明显的密度差异。如血肿时间超过10h，则CT值逐渐降低，变为低于脾实质。若脾挫裂伤仅有脾的撕裂，此时在脾实质内会见到单一或多发的线状低密度影，边缘模糊。脾实质的血肿则会显示圆形或卵圆形的等密度或低密度影，当血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。

【诊断与鉴别诊断】

在诊断脾挫裂伤时亦应注意与脾分叶或先天性切迹、条状和运动伪影鉴别。肝左叶伸延越过中线至脾附近亦会类似脾撕裂。

（全昌斌　乔远罡）