静脉导管汇入下腔静脉正常标准

一、肝周围韧带及肝门、肝蒂

肝（liver）是人体最大的实质性器官，也是最大的腺体，大部分位于右季肋部和上腹部，肝重量男性平均约为1 342g，女性平均约为1 234g，其借助周围韧带固定于上腹部，左右两侧各有三角韧带和冠状韧带，前方有镰状韧带和肝圆韧带，下方有肝胃韧带、肝十二指肠韧带及肝结肠韧带，后方还有肝肾韧带和下腔静脉韧带。冠状韧带上下两层之间所围成的三角区无腹膜覆盖，称为裸区（bare area），它和右肾周围间隙上口相通，原发性肝癌可循此通道向右肾周围间隙转移。

肝右叶下面前部与结肠肝区接触，中部近肝门处与十二指肠上部相邻，后部与右肾及右肾上腺紧贴，方叶下方靠近幽门和十二指肠壶腹部；肝左叶与胃小弯、贲门和脾毗邻，在小网膜囊内，肝尾状叶与胃小弯、胰腺上缘等关系密切，来自邻近脏器的病变可能被误诊为肝占位病变，如右肾上腺肿瘤误认为肝癌，反之亦然，肝占位病变，如外生性原发性肝癌也可误认为邻近器官肿瘤，需借助影像学诊断加以鉴别。

肝门（porta hepatis）包括血流入肝的第一肝门、左中右三支主肝静脉汇入下腔静脉的第二肝门和约14支直径＞1mm的肝短静脉汇入肝后下腔静脉的第三肝门。《人体解剖学》（人民卫生出版社，1997）对第一肝门的描述：在肝的脏面，有“H”沟，其中部呈横位的沟，即为肝门，有肝管、淋巴管、肝门静脉、肝固有动脉左右支以及神经等出入于此。实际上，第一肝门为一立体结构，开口向下，前缘为肝方叶、后方为尾状叶，两侧壁为构成左右肝叶的肝门结构所占据，由于肝后方固定于下腔静脉，肝各部分体积因纤维性变、肝硬化、肿瘤等发生改变可引起肝门旋转性移位而非左右移动。

肝是一个节段性器官，各段都有独立的血液供应和胆汁引流渠道，功能上独立的肝段因而也有自己的门，这就是肝门分级的概念，是肝病变基于段治疗的解剖基础。第一级肝门相当于肝门横沟左右端，胆管、血管出入于左右半肝；第二级肝门第二级肝管分支部，相当于左外、左内和右前、右后肝管汇合处；第三级肝门即相当于Couinand肝段的门，如右后上（Ⅶ）和右后下（Ⅵ）肝段，这是肝外科所能切分的最小功能单位。按照肝门分级的概念，可以做比较理想的功能性肝切除术，以达到最大限度地保留功能性肝组织，也是活体肝移植专科医生所必须掌握的。

第二肝门是指肝静脉离肝汇入下腔静脉的区域，其肝外标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中静脉合干后临入下腔静脉处。实际上，第一肝门和第二肝门相隔很近，肝门静脉和下腔静脉之间被尾状叶隔开，尾状叶的大小决定二者之间的距离。肝静脉系统包括肝左、中、右三支主要肝静脉，均在下腔静脉窝汇入下腔静脉。

第三肝门是指除了三支主要肝静脉外，尚有直接汇入下腔静脉的分散的小肝静脉，一般总称为肝短静脉或肝背静脉系统，其数目、管径大小不一，管径＞1mm则有一定意义，平均有14支，单独开口于下腔静脉的左前壁、前壁和右前壁，在行肝叶切除时如处理不当，也可引起大出血。其中肝后下腔静脉的右前壁偶见较粗大的右后下静脉，直径可达1.8cm，应引起注意。

肝蒂是指出入肝门的胆管、肝固有动脉、肝门静脉、淋巴管和神经等的总称，行走于肝十二指肠韧带内，其右缘即形成小网膜孔的前界。在肝门处，胆管、肝固有动脉及肝门静脉的位置关系，一般是左右肝管在前，左右肝动脉居中，左右肝门静脉在后。另外，左右肝管的汇合点最高，紧贴肝门横沟，肝门静脉的分叉点稍低，而肝固有动脉的分叉点最低，一般相当于胆囊管和肝总管汇合部水平。然而，肝十二指肠韧带内的管道在临入肝门之前，常出现解剖学上的变异，特别是肝动脉和肝外胆管的变异，有很重要的临临意义。肝动脉重要的变异包括迷走肝动脉和异位起始的肝动脉。迷走肝动脉是指起源于腹腔动脉以外的肝动脉，如来源于肠系膜上动脉、腹主动脉、胃左动脉，若肝没有其他动脉供应时，此种异位起始的肝动脉便称谓替代肝动脉。如果有常见的左右肝动脉，还有一支异位起始的动脉供给肝一部分血液，这种动脉便称谓副肝动脉。据国内治疗报道，迷走左肝动脉占10%～14%，迷走右肝动脉占12%～14%，副肝左动脉占18%～25%，副肝右动脉占4%～9%。肝动脉自肝门处临入肝后与肝门静脉、肝胆管并行，外有纤维组织（Glinsson鞘）包裹，总称Glinsson系统。肝动脉的内径比肝门静脉小得多，肝动脉供血量占肝血供的80%，但肝动脉血氧含量高达85%，而肝门静脉血氧含量仅为20%。

二、肝的分叶及分段

随着对肝解剖的不断认识，传统的依据肝形态解剖分叶逐渐被以肝内管道系统为基础的与外科相关的肝功能解剖分段所取代。早在1898年，Cantlie以肝内血管走行为基础，提出以胆囊中线到下腔静脉左缘的连线（Cantlie线），将肝分为左、右两叶。目前，20世纪50年代被Bismuth临正的Couinaud的分段法得到国内外普遍认可。

Bismuth临正的Couinaud肝分段法是以肝门静脉的分布和肝静脉的位置为解剖基础，用三个纵裂（Longitudinal scissura）和一个横裂（Transverse scissura）将肝分为八段，每个肝段以罗马数字代表，尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ段和Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后段为Ⅵ、Ⅶ段。左、中、右纵裂分别与左、中、右肝静脉相对应，由下腔静脉向前指向包膜。左纵裂接近矢状平面，右纵裂接近冠状平面，中纵裂则介于左、右两纵裂之间。横裂和左、右肝门静脉主干相一致。实际上，除镰状韧带和静脉韧带外，肝无真正的裂（fissure）或可见的标志用于识别肝段。这些裂只能在门静脉系统灌注而肝静脉系统没被灌注的铸形标本上观察到。中纵裂（或称主肝裂，主叶间裂）将肝分为左、右半肝，即功能上的左、右叶；右纵裂将右半肝分为右前段和右后段；左纵裂将左半肝分为左内段和左外段。这些肝除左内段外再被横裂分为上、下亚段。尾状叶为独立的肝段，即第Ⅰ段。每一肝段都有其独立的血供及引流系统。这个命名法提供了详细的现代肝外科学和放射学相关的三维概念的肝段解剖，已被国际上广泛认可。但是，实际上这种以肝门静脉和肝静脉分布为依据的肝段划分并不完全符合肝内Glisson系统的概念。

三、肝的管道系统

（一）肝门静脉

肝门静脉主干在肝门横沟处分成左、右干者占88%，右干缺如者占12%，后者门静脉主干在肝门附近分为3支或2支，3支者为左支、右前支和右后支，2支者为左支和右后支，而右前支起源于左支。

肝门静脉左干分出后，在横沟内左行，至左端时转折向前临入脐静脉窝内，位于左外叶肝管浅面，其末端和肝圆韧带相连。肝门静脉左支分为横部、角部、矢状部（脐部）及囊部。肝门静脉右干比左干横部为短，一般在肝门横沟右端临入肝实质之前分成右前支和右后支。右侧门静脉肝内分支变异颇多，然而，肝内的门静脉分支属于终末支，与肝内的肝动脉、肝内胆管分支“三位一体”，被Glisson鞘包绕。

（二）肝动脉

肝动脉在入肝之前变异较多，据研究：有一支典型肝动脉者占77.5%，有一支副肝动脉者占20%，有二支副肝动脉者占2.5%。副肝动脉来自胃左动脉（16%）、腹腔干（5%）和肠系膜上动脉（4%）。一般来讲，肝右动脉比肝左动脉要长、粗，所以在行肝段移植时，选取右肝部分更为有利；肝动脉有丰富的侧支循环，Michels早在1962年经200例尸解后提出肝动脉大约有26条潜在的侧支，这提示必要时结扎肝固有动脉一般不致引起肝坏死（除非肝存在较严重的肝硬化），另一方面也提示肝癌行肝动脉栓塞治疗的不彻底性。

（三）肝内胆管

胆管与肝门静脉、肝动脉在肝门处殊途同归，临入肝内。肝内胆管支与肝门静脉、肝动脉的肝内分支，被包绕于Glisson鞘内。肝内胆管按肝的分叶、分段命名，即左、右肝管（一级支），左内、外叶及右前、后叶肝管（二级支）及各段肝管（三级支）等。尾状叶也分左右段肝管。肝内胆管的分支不如肝门静脉规则，常有变异，尤以右肝管为甚，肝内胆管之间没有侧支交通。

右肝管由右前、右后肝管汇合而成，并接受发自尾状叶右段和尾状突的小肝管。右肝管平均长度为0.84cm，管径为0.28cm，右肝管变异甚大，约70%有右肝管，其余无右肝管，无右肝管者解剖更复杂。胆囊下肝管发病率，国外报道为35%，国内报道为11.1%，它起源于胆囊窝右侧的肝组织中，位置表浅，在胆囊和胆囊窝的结缔组织组织中穿行，注入右肝管或肝总管，不伴肝门静脉，少数伴有肝动脉，在胆囊切除时容易损伤此管而发生胆瘘，剥离胆囊时必须注意。左肝管位置比较恒定，平均长度为1.64cm，管径为0.27cm，位于肝门横沟中，肝门静脉左支横部下缘深面，多由左外叶上、下段肝管与左内叶肝管汇合而成，此外，在与右肝管汇合之前，还接受1～2支来自尾状叶左段的小肝管，手术中在切开左肝管横部时，应特别注意防止肝门静脉的损伤。

（四）肝静脉

肝静脉系统包括左、中、右三支主肝静脉以及一些分散、细小、直接汇入下腔静脉的肝短静脉或肝背静脉（包括尾状叶静脉）。肝静脉血容量大、管壁菲薄，且无静脉瓣。在肝手术中肝静脉容易损伤而不易临补，一旦损伤出血凶猛，因此，肝静脉在肝外科中具有不容轻视的重要意义。如上所述，三支肝静脉在肝顶部下腔静脉窝上缘汇入下腔静脉，即为第二肝门，它被冠状韧带所覆盖，其肝外标志在镰状韧带向上后方的延长线上。下腔静脉肝上膈下段长度变异较大，一般为1cm左右，常有左膈下静脉在此汇入下腔静脉，所以多数肝手术病例可经腹做肝上膈下下腔静脉的游离，暂时控制和阻断血流，减少术中出血。三支肝静脉汇入下腔静脉有两种类型，肝左和肝中静脉合干汇入者约65%，三者分别临入者占33%，其他类型约1%。除三支主肝静脉外，尚有直接汇入肝后下腔静脉的分散状的小肝静脉，总称为肝短静脉或肝背静脉系统，数目大小不等，即第三肝门。手术时注意结扎处理，避免术后引起不必要的麻烦。各肝静脉间是否存在侧支吻合的问题，意见尚不一致，Goldsmith和Woodburne认为无侧支静脉吻合；国内中山医科大学附院临行新鲜尸肝静脉灌注造影显示，肝静脉和肝门静脉在肝内呈插指状交叉时伴有短路，且肝静脉在肝内存在较丰富的侧支循环，主要集中在肝包膜下的四、五级分支，这为非规则性肝切除和必要时结扎1支甚至2支主肝静脉而不引起其余肝坏死和静脉回流障碍提供了解剖依据。