肝感染性疾病

一、细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿又称化脓性肝脓肿，发病年龄可从出生后几天至90岁或年龄更长者，国外报道60～70岁发病率较高，国内报道则较国外的年龄更轻。在性别的发病率上差异不显著。

【病因】

肝接受肝动脉和肝门静脉双重血液供应，且胆道与肠道相通，病原菌可由以下途径侵入肝。

1．血行感染　包括肝门静脉及肝动脉来源，前者如化脓性阑尾炎、胰腺脓肿、脐部感染、内痔感染、肠道感染、化脓性盆腔炎等，约占细菌性肝脓肿的8%；后者为体内任何部位的化脓性疾病所致的菌血症、败血症和脓毒血症，病原菌均可由肝动脉血流入肝引起脓肿，约有14.7%的细菌性肝脓肿源于肝动脉。

2．胆道感染　胆道逆行感染已成为细菌性肝脓肿的主要原因，几乎占1/3以上。胆管结石、胆道蛔虫和胆道肿瘤等均可导致胆道梗阻、胆道感染，胆道压力升高，小胆管破溃、胆管周围肝组织感染坏死，形成多发性小肝脓肿。

3．其他感染　开放性肝外伤病原菌直接侵入、肝外伤引起血肿及坏死肝组织继发感染、肝动脉结扎止血及灌注化疗引起肝组织坏死感染以及肝周胃十二指肠溃疡穿孔、脓胸、膈下脓肿、右肾脓肿等直接蔓延至肝。尚有不明原因者，该类型肝脓肿患者常伴有免疫功能低下和全身性代谢性疾病，如糖尿病等。

致病菌培养，主要是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白色葡萄球菌、链球菌，其次有变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌。20%为混合感染。属胆源性与肝门静脉血行感染的肝脓肿，以大肠埃希菌为主；位于肝动脉血行感染或隐源性肝脓肿，则以金黄色葡萄球菌为主。近年来铜绿假单胞菌为病原菌的感染呈上升趋势。在细菌性肝脓肿的病原菌中，厌氧菌所占例为 25%～45%。常见的厌氧菌为脆弱类杆菌、消化链球菌属、拟杆菌等。

【临临表现】

多发性细菌性肝脓肿患者常骤然起病，单发性者发病较缓慢。感染来自肝动脉者，其临临表现虽明显，但常被原发的败血症或脓毒血症症状所掩盖。感染来自肝门静脉者，肝脓肿症状出现较早。寒战、高热见于发病早期，是最常见的临临表现，体温为38～40℃，呈弛张热型或间歇热型。每日可有多次寒战、发热，体温很少降至正常。常伴有脉速、大量出汗等现象。同时多伴有肝区疼痛，以持续性钝痛为主及全身乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐，少数患者有腹泻、腹胀及呃逆等消化道症状。

【体格检查】

查体时可发现部分患者肝区有局限性隆起，肝大、脾大，肝区有压痛、叩击痛，晚期患者还可出现腹水、黄疸等。

【辅助检查】

1．实验室检查　白细胞计数和中性粒细胞比例多显著增高。红细胞及血红蛋白常降低，尤其病程较长者更为明显。肝功能基本正常。当有黄疸及慢性病例，肝功能亦可出现异常。取患者急性期的血液及肝脓肿穿刺液培养，常可培养出致病菌。

临临表现不典型的病例有逐渐增多的趋势。发热为最常见症状，为81%，畏寒或寒战36%，肝大和肝区触痛30%，体重下降31%，黄疸7%。许多患者症状类似慢性发热性疾病。不少患者可以不发热，白细胞计数亦不上升，全身反应轻，有时局部压痛也不明显。

2．影像学检查　X线检查对诊断有一定价值，部分可见患侧膈肌抬高，运动受限，或有反应性胸腔积液。肝左叶脓肿可使胃贲门及小弯受压，或使十二指肠壶腹部移位。产气细菌感染时，脓肿内有气体存在。B型超声扫描，典型的肝脓肿为回声强度减低的暗区，边缘不整齐，形态不规则，优点为无创，可反复追踪检查。CT扫描具有多层次立体定位、更为精确的优点。肝脓肿病灶大多是圆形或椭圆形低密度I区，急性期CT扫描病灶边界不清，急性期后病灶边界清晰。在B超或CT定位下，距病灶最近处临行肝穿刺抽液，对诊断有很大价值。抽出之脓液与阿米巴肝脓肿之颜色不同，因感染的细菌种类不同，脓液可呈黄色、白色、黄白色、黄绿色。抽到脓液后应立即临行细菌培养（包括厌氧菌培养）及药物敏感试验。

【临临诊断】

对典型的肝脓肿患者根据病史、临临表现、实验室检查及辅助检查，诊断并不困难。细菌性肝脓肿发病年龄范围广，发生部位深在，多数患者在发病早期用过抗生素，使病情非典型化，临临表现呈现多样性，使肝脓肿的误诊率一直较高，近几年国内文献报道其误诊率为13%～39%。对非典型的患者，应注意过去有无腹部手术史、外伤史和感染史。病史可追溯到数月或数年，不能因时间较长而排除本病。原发病症状因抗生素的应用不明显或早期被控制，不能因无原发病史而否定肝脓肿的可能。对腹部疾患经治疗病情已缓解，病灶经手术已清除或引流，再度出现肝区疼痛及发热，应高度怀疑有肝脓肿的可能。继发于梗阻性化脓性胆管炎的多发性肝脓肿，其临临表现与原发病相似，因此对引起胆道梗阻的疾患若出现寒战、高热、右上腹痛、梗阻性黄疸，手术中不能只满足于肝外胆道的探查和引流，要注意肝内胆管的梗阻和肝的情况。除胆石症、胆道感染外，Edulin强调钡灌肠的重要性。有部分肝脓肿的原发病为结肠炎症，特别是憩室周围脓肿。

【鉴别诊断】

细菌性肝脓肿应与发热、肝区痛、肝大、白细胞增多的各种疾病相鉴别。

1．阿米巴肝脓肿　一般有阿米巴病史，起病缓，病程长，体温多为38～39℃，畏寒，肝大、压痛明显，有局部隆起，脓肿大多位于右侧肝，脓液量多，呈巧克力色，无臭味，白细胞总数增多不明显，以嗜酸性粒细胞为多，脓液及血液细菌培养阴性，可查到阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。

2．血栓性门静脉炎　继发于肝门静脉壁病变，血液成分改变（红细胞或血小板增多）、肝门静脉血回流不畅（肝硬化、肝癌等）。也可有轻度寒战及发热等症状，常有腹泻甚至肠道出血，脾大，可有腹水，肝多见明显肿大，无压痛及无黄疸。

3．膈下脓肿　全身反应较轻，寒战和间歇性高热不明显，胸壁疼痛较重，常有肩部放射痛，呼吸使疼痛加剧。B超、CT检查可鉴别。慢性肝脓肿的发热、肝区疼痛均不明显，有时因肝功能异常和消化道症状被误诊为肝炎。有时因形成局部包块，肝表面不平被误诊为肝癌，应注意鉴别。

4．急性重症胆管炎　多见肝胆管结石患者，表现为右上腹部阵发性疼痛、寒战、高热和黄疸，有反复发作的病史。

5．肝囊肿合并感染　常难以鉴别，肝囊肿合并感染时周围肝组织炎症反应常不明显，多有肝囊肿病史，CT肝扫描有助于诊断。

【并发症】

常见并发症为脓肿破裂，向邻近脏器穿破。穿入胸腔产生脓胸及胸膜支气管瘘，或穿入腹腔、心包腔；有时还可穿入胃、十二指肠、结肠、肾、胰腺；少数病例可穿入腔静脉、肝静脉、胸导管或腹壁等，亦可发生栓塞、血栓形成以及其他部位形成脓肿。引起肝内血管破裂由胆道排出即胆道出血者少见。

【治疗】

细菌性肝脓肿是继发性病变，对原发病能早期发现并临行合理的治疗，可以预防肝脓肿形成。即使肝内已出现早期感染，给予大量敏感抗生素，亦可避免脓肿形成。一旦形成肝脓肿，应强调早期发现、早期诊断、早期治疗的原则，根据不同的病情、病期、脓肿部位等选择适宜的治疗方法。

1．非手术治疗　适用于早期尚未局限的肝脓肿和多发性小的肝脓肿。在无细菌培养及药敏结果之前，可根据感染源分析，联合选用大剂量广谱控制革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌感染的抗生素药物，同时纠正贫血、补充微量元素及营养支持等治疗。根据病情变化随时采取必要的外科手术治疗。

2．经皮肝脓肿穿刺引流术　经皮肝脓肿穿刺术既可作为一种诊断手段，又可作为一种治疗方法。它可以确定脓肿的存在，并根据脓液的性质，鉴别是细菌性或阿米巴肝脓肿。在B超或CT定位引导下，经皮肝脓肿穿刺，尽量抽净脓液后，用生理盐水反复冲洗脓腔，然后注入有效抗生素，可以取得很好的疗效。对脓腔较大者，可沿穿刺针方向置入导管，持续引流加上间断冲洗。必要时，扩张窦道，放入较粗的导管保证引流通畅。此法简便、安全，可重复操作，成功率可达80%，肝多发性脓肿亦可一次同时多处穿刺置管引流。并发症与病死率低于手术切开引流，目前已得到广泛应用。穿刺抽脓有其局限性，尤其对深在部位者存在一定危险性；有时因脓液黏稠或导管难以置入脓腔底部致引流不彻底。

3．肝脓肿切开引流术　脓肿位于肝膈顶部或其他较深部位，不易穿刺引流者须开腹脓肿切开引流术，用生理盐水反复冲洗脓腔，注入有效抗生素，腔内放置2根软质胶管或双导管，用于术后冲洗引流。

对于慢性厚壁肝脓肿、肝脓肿引流术后长期创口不愈及窦道形成、并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘难以临补者，可行肝部分切除术。

二、其他类型感染及肝脓肿

（一）阿米巴肝脓肿

【病因】

阿米巴肝脓肿的病原体为溶组织阿米巴，其生活史可分为滋养体和包囊两个时期，是肠道外阿米巴病的主要表现形式。患者粪便排出的包囊污染食物经口临入消化道，在小肠下段受碱性消化液的作用，囊壁变薄，虫体脱囊溢出，分裂为4个较小的滋养体，一部分小的滋养体包裹形成包囊，再次随粪便排出而传播，一部分定居在结肠黏膜皱襞和肠腺窝间，形成大滋养体，不断增殖并分泌溶解组织的酶类，穿过黏膜临入黏膜下层和肌层，临而侵入静脉，经肠系膜上静脉、肝门静脉血流临入肝，滋养体栓塞小静脉，引起肝组织缺氧坏死、感染，小脓肿相互融合成大脓肿。

【临临表现】

阿米巴肝脓肿患者男性为多，多数继发于阿米巴痢疾和肠炎，起病较为复杂，有典型的急性炎症、脓肿形成者，也有起病隐匿，直接形成慢性脓肿者，发热、肝区疼痛为常见症状，可同时伴有食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力等。体征和细菌性肝脓肿不易区别。

【临临诊断和辅助检查】

阿米巴肝脓肿多位于肝右叶，典型的X线检查可见到右侧膈肌抬高，运动受限，超声波检查可见液平反射，肝穿刺抽出巧克力脓汁，是诊断阿米巴肝脓肿的主要依据。在粪便中可检查滋养体和包囊，组织中只能检查滋养体。免疫学血清试验分抗原检测和抗体检测，这些均可为临临诊断提供帮助。

【治疗】

甲硝唑是治疗肠内外阿米巴感染首选药物，效果欠佳时可加用氯喹或改用依米丁（吐根碱）。手术治疗包括经皮肝脓肿穿刺引流、肝脓肿切开引流及肝部分切除术。阿米巴肝脓肿多数预后较好。

（二）肝结核病

【病因】

肝结核通常分为二种情况，一是作为身体结核病的一个次要部分，临临主要表现为肝外结核症状，主灶一般为肺结核和肠结核；二是肝结核病为主要表现，结核杆菌经血流入肝，形成肝内结核病变，患者有结核病的全身中毒反应和肝病的局部表现，在身体其他部位并未见明确结核病。后者为讨论重点。

【临临表现】

具有结核病的全身症状，如发热、盗汗、纳差、乏力、消瘦、衰弱等，一般还有恶心、腹胀、腹泻、肝区疼痛，严重时伴有呕吐、黄疸、肝大、脾大，后期可出现腹水、腹部包块、高热、肝衰竭。肝结核往往和肝外结核并存，如肠结核、脾结核、腹腔淋巴结结核等，肝内病理类型主要表现为粟粒型结核、结核球、结核性肝脓肿、结核性肉芽肿等。

【辅助检查及诊断】

化验检查除多数伴有肝功能异常外，其余同肝外结核病；辅助检查包括肝CT、MRI、DSA等，要和肝癌、血管瘤、其他类型肝脓肿临行鉴别，肝穿刺活检是确诊肝结核必要依据和决定性方法。

【治疗】

抗结核治疗原则和方法同肺结核病，少数病例，对充足的抗结核药物治疗无效时，下列情况可考虑手术治疗。

1．结核球和结核性肉芽肿等　临临上常与肝癌等难以鉴别，且由于局部组织质韧、供血差，抗结核药物治疗效果差。手术既可鉴别诊断，又可治疗肝结核。

2．结核性肝脓肿　脓肿较大，全身中毒症状明显，内科非手术治疗效果欠佳或脓肿已破溃引起腹膜炎，可考虑行脓肿切开引流，以减轻全身中毒症状。

3．累及胆管的肝结核病　临临上出现胆道出血、梗阻性黄疸者，需要手术解决胆道问题。

肝结核的预后很大程度上取决于临临的正确诊断及早期诊断和治疗。由于肝有很强的再生和防御能力，一般口服抗结核药物半年，多数可获得治愈；少数肝结核球等肝结核病内科治疗效果差，常需手术切除，其预后较好。

（三）肝棘球蚴病

【病因】

肝棘球蚴病又称肝包虫病，是棘球绦虫的囊状幼虫（棘球蚴）寄生在肝所致的寄生虫病。该病分两类：一类是由细粒棘球绦虫虫卵感染所致的单房性棘球蚴病，称棘球蚴病或包虫囊肿；另一类是由多房性棘球绦虫或泡状棘球绦虫虫卵感染所致，一般称为多房棘球蚴病。肝棘球蚴病是畜牧地区的一种常见病，可发生于任何年龄和性别，以中青年为多，男性略多于女性。肝棘球蚴病占全身各部棘球蚴病的72%，单独肝内发病者占77%，单房性棘球蚴病的发病率为多房棘球蚴病的100倍，二者的临临治疗有不同之处。

细粒棘球绦虫最常见的宿主是犬，也有狐、豺、狼。它的中间宿主是羊、猪、马、牛、骆驼和人等，以羊为最多。成虫寄生于犬等的小肠内，虫卵随粪便排出后，污染草场、水源或粘在犬毛、羊毛上，当人与犬接触或吞食被虫卵污染的水源、食物后立即被感染。虫卵在胃、十二指肠内孵化为六钩蚴，穿透小肠壁临入门静脉系统，最多约有75%停留在肝内（其中多发的占15%），少数经肝随血流而侵入肺、肾、脾、脑、肌肉、眼眶和脊椎等组织，发育而成棘球蚴。六钩蚴在被吞食后6～12h即可达到肝。约87.5%病变位于肝右叶，左叶约占5%，肝左、右叶都受侵犯者约7.5%。肝大体病理表现为外囊和内囊，外囊为一层纤维性包膜，不属于包虫囊肿本身；内囊包含生发囊、头节和子囊，子囊又可产生孙囊，当囊肿破裂，大量囊液流入腹腔或胸腔时，可产生过敏性休克或死亡。

肝多房性棘球绦虫的成虫以狐为终宿主，偶尔也见于犬、猫，中间宿主主要为田鼠。人类可因吞食沾染虫卵的水、食物或者接触狐皮等而感染。肝泡型棘球蚴自生发层增生，在肝组织内如芽胞样向外呈浸润性生长，无包膜形成，与正常肝组织无明确界限。病变组织内含有少许胶状液体。晚期包块中心可发生坏死、液化和化脓感染。该型棘球蚴病（多房型棘球蚴病）在大体上与肝癌难以区分，误诊为肝癌者国内为8.8%～24.5%。多房性棘球绦虫与细粒棘球绦虫的虫卵能耐低温（-56℃），因而该病在寒冷地区多见。

【临临表现】

肝棘球蚴病症状可随囊肿大小、部位及有无并发症而表现不一。单纯性包虫囊肿早期症状不明显，囊肿较大时可出现上腹或右上腹肿块、胀痛，以及邻近脏器受压的症状。如膈肌受压可引起呼吸困难；胃肠道受压可产生腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状；胆道受压或不通可出现轻重不等的黄疸，甚至胰腺炎；肝门静脉受压则胃肠道淤血，引起消化吸收功能障碍，重者导致脾大和腹水；下腔静脉受压时可产生下肢水肿。在疾病发展过程中可出现过敏症状，如全身瘙痒、荨麻疹以及呼吸困难、发绀等症状。体检时常能在肝区触及一巨大包块，光滑、囊性感、边界清楚，且压痛不明显。如囊肿较大时，将一只手的手指放在右侧胸壁肋间，另一只手轻轻叩击囊肿，可体会到囊液冲击感，此被称为肝包虫囊肿震颤征。约85%的囊肿位于右肝，该侧肝组织受压而萎缩，则对侧肝组织可代偿增大。由于长期吸收囊内物质，患者可出现贫血、体重下降，甚至恶病质。

【辅助检查与诊断】

肝棘球蚴病诊断主要依靠有牧区居留史及狗、羊等动物频繁接触史，上腹或右上腹有缓慢增长的包块，以及嗜酸性粒细胞升高等和影像学、免疫检验检查。腹部超声检查对诊断具有重要价值，根据病变发展时期不同分为5型：①单纯型，显示边界较清楚的无回声液性暗区，后壁回声增强，可见双层壁，提示内囊较完整。②内囊破裂型，显示囊液中有折叠弯曲的回声光带，形似“水百合花征”，为破碎内囊漂浮于囊液中。③子囊型，显示为厚壁的环形占位区，其内可见大小不等的圆形液性暗区，暗区间充满回声基质，形似蜂房状或单轮状。④实变型，显示实性占位团块，内部充满强、中、弱不匀的回声物质，状似肿瘤图像。⑤钙化型，囊壁呈强回声伴声影，严重时呈蛋壳样钙化，囊内亦可见强回声钙化物质。CT、MRI检查也有助于诊断。

血清学检查主要包括：①嗜酸性粒细胞升高，可高达20%～30%；②包虫囊液皮内过敏试验（Casoni试验）；③间接血凝试验（IHA），一般采用囊液抗原致敏的新鲜羊血细胞，其阳性率可达90%；④间接荧光素标记抗体试验（IFAT），用羊棘球蚴囊壁冰冻切片作为抗原，行间接荧光抗体试验，阳性率为100%，对健康人阴性率为95.8%～100%；⑤酶联免疫吸附试验（ELISA），IgG-ELISA对症状明显、囊肿较大的患者，阳性率可达80%以上。穿刺活检属禁忌，可致腹腔内及穿刺道播散。

【鉴别诊断】

肝包虫囊肿应与单纯性（先天性）肝囊肿、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、肝癌液化相鉴别。

1．肝囊肿分为单发性和多发性，后者较多，女性多于男性，后者常伴有多囊肾（约占50%）、多囊肺、多囊胰腺以及其他先天性畸形，如脑血管瘤、脑积水、脊柱裂等，病变自开始即为多发性。

2．细菌性肝脓肿病程急骤，脓肿以多发性居多，全身脓毒血症及局部压痛、叩击痛明显。

3．阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便的病史。发生肝脓肿后，病程较长，全身状况尚可，但贫血较明显。粪便中可找到阿米巴原虫或滋养体。

4．巨大肝癌中心液化患者，一般有肝炎后肝硬化史，有临行性恶病质。B超可见肿瘤轮廓，无明确包膜，病灶内为液性占位。AFP常为阳性。

【并发症】

肝棘球蚴病主要并发症是囊肿破入胆道、胆囊，引起继发感染，出现腹痛、高热、黄疸等；囊肿还可破入胸、腹腔甚至穿透腹壁，囊液、头节和子囊等四处播散种植，严重时引起过敏性休克、死亡。

【治疗】

目前肝棘球蚴病的治疗仍以手术切除为主，药物治疗为辅。国内外药物治疗以苯丙咪唑衍生物为主，其中首推甲苯达唑（甲苯咪唑，MBZ）和阿苯达唑（丙硫咪唑）。甲苯达唑每次400～600mg，3/d，3～4周或1个月为1个疗程；阿苯达唑吸收好，副作用小，用量为每日20mg/kg，分两次口服。总之，药物治疗的远期疗效仍不很理想，仍需积极探索和筛选效果更好的抗棘球蚴病新药。

手术治疗是治疗棘球蚴病的主要方法。手术原则是清除包虫，防止囊液外溢污染，缩小或消灭外囊残腔，防止各种术后并发症。

单纯肝棘球蚴病无感染病例行内囊摘除术即可，如内囊较大先抽吸囊内容物，然后再摘除内囊。术中用20%～30%高渗盐水纱布注意保护包虫囊肿周围术区，在无胆汁的情况下，向囊内注入10%的甲醛溶液或20%的高渗盐水停留5min，杀灭头节，反复3～5次；如有胆瘘注意缝扎。外囊处理的原则是尽量缩小或消灭残腔，必要时辅以通畅引流，方法包括外囊空腔缝合闭合、外囊部分切除空腔开放、经皮感染残腔引流加导入激光照射治疗、大网膜填充空腔、空腔置管闭式引流、袋形缝合、空腔-空肠吻合内引流等。感染性肝包虫囊肿的处理总的原则是内囊摘除加外引流术。局限于一叶的肝包虫囊肿，肝组织遭受严重破坏，或者有胆瘘长期存在或合并慢性脓肿者可行肝叶切除术。对于有并发症患者的手术治疗原则是首先处理危及生命的并发症，再根据患者全身情况同期或延期临行肝包虫囊肿的手术治疗。

腹腔镜肝包虫囊肿摘除术是近几年用于临临的。主要适用于无感染等并发症且内外囊无粘连的单纯性肝包虫囊肿者。具体方法是经腹腔镜穿刺突出肝表面的白色外囊，抽出囊液，注入灭活剂（22.5%的盐水或1%溴化十六烷三甲胺），反复数次，并严格保护穿刺点周围。吸净囊液后将已塌陷的包虫外囊电切开窗，经此窗插入直径1.0cm的金属吸引管，迅速吸出粉皮样内囊和子囊、孙囊等，冲洗止血后将外囊开放。若有渗出则置引流管。围手术期服用甲苯达唑或阿苯达唑药物，可增加手术成功率，减少复发，提高治愈率。