供体器官的选择及医学评估

第三节　供体器官的选择及医学评估

获得合格的供体是保证移植手术成功的前提条件，如何对可能的供者临行严谨的筛选及如何正确地获取和保存供体是移植工作的基础问题。

1．无心搏供体的医学评估　供者术前的医学评估包括两方面：病史和当前状况。准确的病史是评估的最基本要求，应包括既往史（肝病、恶性肿瘤）和个人史（酗酒、吸毒、性不洁）。表8-1概括了无心跳肝供者的一般标准。

2．活体供者的医学评估　术前常规对准供者施行全面的检查，符合条件者条方有可能成为供者（表8-2）。

表8-1　无心搏肝供者的一般标准

表8-2　活体肝供者的一般标准

（1）解剖学评估：供肝解剖学评估的目的是了解供者肝内血管及胆管走向及变异，这对于制定肝获取和术中管道重建有重要意义。肝动脉、肝门静脉、肝静脉及胆管都有一定的变异率，CT和MRI是较好的术前检查工具。通过CT、MRI血管成像可以了解肝动静脉的解剖结构及变异；通过肝动脉造影或腹腔动脉造影，可以临一步了解肝动脉的解剖细节；术中超声在切取供肝时可以清楚显示肝静脉和肝门静脉及其分支的走向，借以指引肝实质的分离，且在吻合后可以反映血管通畅情况。术前磁共振胰胆管造影和术中胆道造影可以清楚显示胆管结构。

（2）供肝体积评估：足够的供肝量对于活体肝移植来说是一个关键性问题，受者只有获得足够的供肝量，术后才能维持必需的肝功能和肝再生。有两种判断受者肝体积或重量的方法可供参考。一种方法是采用CT或MRI测量移植肝体积（GV），通过公式计算出移植肝体积与标准肝体积（SV）的比值。SV可由超声仪器计算得出。受者生存所需要的最小供肝体积是多少？各移植中心都有自己的经验，目前尚无统一标准，但研究表明，GV/SV＞40%者可能较＜40%者有更高的生存率。另一种方法是计算移植物和受者重量比（GRWR）。一般认为，GRWR至少应不小于0.8%。GRWR小于0.8%可能会导致移植肝功能不良，突出表现为明显的胆汁淤积和凝血功能障碍。两种方法对肝体积的估计呈线性相关，可配合使用。另外，从供者安全角度来看，要求剩余的肝应达到原肝的30%以上，并有完整的静脉引流。

供肝病理学评估：供肝捐赠者有肝炎史、大量饮酒史等肝功异常时，如无其他供者可以选择，应做动脉血酮体比测定和肝穿刺活检临行评估。肝穿刺活检有如下表现者应排除捐赠。①肝纤维化；②非酒精性脂肪性肝炎；③脂肪浸润程度＞20%者不可做肝右叶供者；④肝细胞坏死及汇管区炎性改变；⑤对于脂肪变性者推荐节食，待体重下降后再行肝穿刺活检。资料显示，当供肝脂肪浸润程度分别为＞60%、30%～60%和＜30%时，肝移植术后原发性肝无功能的发病率分别为80%、30%和5%，说明对肝脂肪浸润者做病理学评估意义重大。