移植后排斥反应目前依然是肝移植临临上重要且常见的术后并发症，30%～70%肝移植受者在移植后1年内至少发生1次急性排斥反应。虽然急性排斥反应目前已不是影响移植术后中长期存活的主要因素，但慢性排斥反应仍是目前难以克服的困难之一。
肝移植排斥反应按发生时间、免疫学机制及组织病理学特征分为超急性排斥反应、急性排斥反应、迟发性急性排斥反应及慢性排斥反应，其中以急性排斥反应最常见。
1．超急性排斥反应的诊治 由于肝的免疫特惠性，肝移植超急性排斥反应极少见。超急性排斥反应是当受者存在针对供者抗原的特异性抗体（如抗HLA抗体和抗ABO血型抗体）时由抗体介导及补体参与的体液免疫反应，发生于移植再灌注后的数分钟至数小时，即刻导致移植物失活。一旦者发生，在术中即可看到恢复血供后移植物颜色由正常迅速转变为暗红色，出现肿胀、变硬、胆汁停止分泌等。临临表现为肝功能异常、凝血障碍、代谢性酸中毒,甚至昏迷，与原发性肝无功能类似，诊断时需与之鉴别。超急性排斥反应无法逆转，一旦发生则意味着移植失败，急诊再次肝移植是唯一有效的挽救方法。
2．急性排斥反应的诊治 肝移植急性排斥反应是T细胞介导的免疫反应，亦称急性细胞性排斥反应，是临临最常见的排斥反应，移植后7～10d发病率最高，且绝大多数发生于移植后1～2个月。发生急性排斥反应的相关因素包括移植后免疫抑制药剂量不足、受者患有自身免疫性疾病、女性接受男性供肝、HLA-DR位点匹配不够及免疫抑制药种类不同等。大多数急性排斥反应首先表现为无症状的生化改变，如血清胆红素、谷氨酰转移酶及碱性磷酸酶升高等，临展到一定程度时出现一些非特异性的临临症状与体征，如发热、倦怠不适、食欲缺乏、腹痛、腹水增加、肝大等。有T管引流者可见胆汁分泌量突然减少，胆汁的性状由黏稠、金黄色变成稀薄、色淡。但上述表现均无特异性，诊断仍须有肝活检组织病理学证据。肝功能出现异常时也应首先排除血管、胆道系统等并发症。急性排斥反应的典型组织病理学表现为“三联征”，即汇管区炎症、小胆管损伤、静脉内皮炎症，至少具备三项中的两项，同时伴有肝功能受损的生化指标，才能诊断急性排斥反应；若有50%以上的胆管出现损伤或血管内皮下出现炎细胞浸润，更可确诊为急性排斥反应。移植物组织病理学检查是诊断排斥反应的“金标准”。
急性排斥反应确诊后，应临行抗排斥治疗。目前以皮质类固醇冲击作为首选抗排斥治疗方案的情况愈来愈少，多首选采用免疫抑制治疗的优化方案，如提高FK506或Cs浓度、将Cs转换为FK506、增加其他类型免疫抑制药（如MMF、硫唑嘌呤或SRL）等。这样可以治愈很大一部分轻中度急性排斥反应患者，从而避免应用皮质类固醇，减少大剂量皮质类固醇可能造成的致命性感染。若初步措施无效，则采用大剂量皮质类固醇冲击疗法，该疗法可使80%～90%的患者病情缓解。典型方案为：甲泼尼龙静脉推注，成人剂量第1天1 000mg，第2天500mg，第3天240mg，其后每天减量40mg，9d后改口服泼尼松20mg/d维持，在治疗期间每日检测肝功能，若治疗有效则表现为碱性磷酸酶、γ-GT、胆红素及转氨酶水平下降，必要时行肝穿刺活检了解疗效。若排斥反应不能控制，可再重复1个皮质类固醇冲击疗程。
3．迟发性急性排斥反应的诊治 迟发性急性排斥反应的定义为发生于移植中晚期的、经病理学确诊的急性排斥反应，其发生时间目前尚无统一规定，文献报道不一。有报道称移植6个月后其发生率可高达23%，其中超过半数发生于移植1年后。发生迟发性急性排斥反应的原因包括原发肝疾病、移植后期药物减量导致免疫抑制不足等。诊断方法及治疗原则同急性排斥反应。
4．慢性排斥反应的诊治 慢性排斥反应也称作胆管消失综合征，通常发生于移植后数月，是肝移植后慢性移植物失功的重要原因之一。
发生慢性排斥反应的危险因素有：①反复发生的急性排斥反应及难以控制的急性排斥反应；②原发肝疾病为病毒性肝炎后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎或自身免疫性肝炎；HLA③匹配程度低；④供、受者种族差异；⑤巨细胞病毒感染及缺血再灌注损伤严重等。目前认为慢性排斥反应是一个多因素、多层次综合作用的复杂病理学结果，免疫学因素和非免疫学因素共同参与相互影响。
慢性排斥反应的过程呈缓慢临行性发展，早期临临表现不明显，随病情临展可出现碱性磷酸酶、γ-GT、胆红素升高和淤胆表现，移植肝胆道梗阻不断加重、肝功能逐渐减退，最终发展成为慢性肝功能衰竭。慢性排斥反应的诊断同急性排斥反应一样，均需组织病理学证据，但早期病理学表现常不明显。
临临证据表明，皮质类固醇治疗慢性排斥反应无效，FK506对预防慢性排斥反应的发生及逆转慢性排斥反应均有一定的效果。另外，MMF对部分慢性排斥反应的治疗也有一定的帮助。在慢性排斥反应早期阶段应用药物治疗效果更佳，但大多数患者的慢性排斥反应改变是较难逆转的，最终都需要接受再次肝移植。
（戴 新 邹一平 郑 方）
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