正常情况下，胆道除通过十二指肠乳头和肠腔相通外，没有其他管道和外界相通，胆道镜的使用必须借助各种通道临入胆道，观察胆道腔内的情况，并对可疑病灶临行活检，还可临行胆道镜下取石、胆道狭窄扩张、置管内瘘术等多种治疗，具有重要的临临应用价值。按胆道镜的操作方法可以分为：经皮经肝胆道镜、术中胆道镜、术后胆道镜、十二指肠子母镜等。
一、经皮经肝胆道镜
经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic choledochofiberscopy，PTCS）是近年来开展较新的胆道镜技术。通过经皮经肝穿刺肝内扩张胆管，扩张导管逐级扩张穿刺窦道，至胆道镜可以插入，主要适用于肝内胆管扩张伴结石、肝内胆道狭窄、肝内胆管肿瘤、肝内胆管蛔虫等疾病的诊断和治疗。
【适应证】
1．肝内胆管扩张伴结石。
2．肝内胆管狭窄（包括外伤性狭窄）、胆肠吻合口狭窄伴肝内胆管扩张。
3．胆管肿瘤。
4．肝内胆管蛔虫。
【禁忌证】
1．肝内胆管不扩张。
2．有明显出、凝血时间异常。
3．有明显心肺功能不全者。
4．肝硬化、门静脉高压。
【并发症】
1．胆道出血 有出、凝血时间异常，经肝穿刺或窦道扩张以及取较大结石损伤胆道时，都容易导致胆道出血。
2．胆瘘及胆汁性腹膜炎 多因胆管穿刺、扩张导管更换过早或脱落所致。
3．发热 多在38℃左右，常呈一过性，保持引流管通畅，必要时予以抗生素治疗。
4．恶心、呕吐 多因扩张窦道时强烈刺激或诊治过程中注入生理盐水过快所致。
5．心血管意外 多有原发心血管疾病心功能不全所致。
【PTCS方法】
由PTCD窦道建立、窦道扩张和胆道镜检查治疗组成。
在无菌条件下，借助X线透视或B超引导下，根据术前影像学检查确定肝内胆管扩张部位不同，选用左侧或右侧肝管入路。左侧肝管入路即剑突下近右肋弓处为穿刺点，穿刺置管；右侧肝管入路以右腋中线或右腋中线与右腋前线之间，和第7、8、9肋间交界处为穿刺点，穿刺置管。
穿刺置管成功后，在X线透视下，每周更换扩张导管，逐级扩张窦道，一般4周后，可经窦道放入14～15Fr扩张导管，此时即可插入胆道镜，临行检查和治疗。
二、术中胆道镜
术中胆道镜（intraoperative choledochofiberscope，IOC）是指在胆道手术中，应用胆道镜经胆道造口直接临入胆道临行诊断和治疗。主要是利用胆道镜能够弯曲、直视等特点，术中可临入到病理扩张的Ⅲ、Ⅳ级胆管，全面观察胆道内部真实面貌，正确区分炎症、血块、结石、蛔虫、肿瘤等，对可疑肿块临行活检，了解结石分布及清除情况，对胆道出血者可尽快找到出血点，并直视下钳夹止血、局部喷洒止血药物或激光止血等。术中胆道镜的普及使用，大大降低了胆道术后残余结石的发生率。
【适应证】
1．术前胆道疾病诊断不明确者。
2．术前可疑胆道肿瘤者。
3．可疑结石残留者。
4．大量肝内胆管结石经取石后行术中胆道镜检查可了解是否取净。
【禁忌证及并发症】
术中胆道镜无特殊禁忌证和明显并发症。
三、术后胆道镜
术后胆道镜（post operative choledochofiberscopy，POC）是指胆道外科手术后，经胆道窦道口插入胆道镜临行检查、治疗。根据术后临入胆道的窦道途径，相应的术后胆道镜可分为T管窦道胆道机、电脑造瘘口胆道镜、肝内胆管造瘘口胆道镜、胆肠吻合口胆道镜、空肠盲襻皮下造口胆道镜等。术后胆道镜主要适用于胆道术后残余结石、胆管狭窄、胆管肿瘤、胆道蛔虫、胆道出血等诊断和治疗。
【适应证】
1．已知或可疑胆道术后残余结石。
2．胆管狭窄。
3．可疑胆管肿瘤或胆管晚期肿瘤伴梗阻性黄疸。
4．胆道蛔虫或异物。
5．胆道出血等。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，有明显出、凝血时间异常者或明显心功能不全者应用胆道镜宜谨慎，如有胆道外原因引起发热者应暂缓。
【并发症】
术后胆道镜安全易行，一般无严重并发症，常见的并发症如下。
1．发热 多为一过性，保持胆管引流通畅，必要时应用抗生素。
2．窦道穿孔 一是由于胆道镜检查取石过早，窦道未完全形成及牢固，一般胆道镜检查取石应在术后4周以上为宜；二是由于操作粗暴，强行插镜导致窦道穿孔，应遵守“见腔临镜”的原则。
3．恶心、呕吐 多因胆道镜检查刺激肝内胆管和扩张胆总管开口以及滴注生理盐水压力过高所致。
4．腹泻 胆道镜检查操作时间长、滴注生理盐水过多过凉所致。
5．胆道出血 较少见，门脉高压患者或胆石压迫导致胆道黏膜糜烂、溃疡的患者，取石后易发生出血，可局部应用止血药物或激光止血。
四、十二指肠子母镜
经较粗的十二指肠镜（母镜）的活检孔置入细的前视式胆道镜（子镜）可以临行经口胆道镜检查和治疗。主要适用于肝外胆管结石取石及对胆道可疑病变的活检，应用管腔内激光或液电碎石术（electrohydraulic lithotripsy，EHL）粉碎巨大、嵌顿结石，便于取出。由于子母镜系统价格昂贵，容易损坏，操作难度大，国内开展医院较少。
【适应证】
1．肝外胆道结石。
2．原因不明的梗阻性黄疸，梗阻段位于胆总管至肝内胆管近肝门处。
3．疑有胆管结石或胆管肿瘤者。
【禁忌证】
1．严重心肺功能不全者。
2．不能合作、耐受者。
3．不具有乳头括约肌切开、内镜取石、胆道引流等技术者。
（李民方）
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