非肢体瘫痪运动障碍

【概述】

1．概念 非肢体瘫痪运动障碍是指四肢肌力正常，但由于肌张力增高、共济失调、不自主运动或者震颤等导致的运动功能障碍。

2．原因及机制 其常见原因包括肌张力增高、深感觉障碍、小脑性共济失调以及不自主运动或震颤。

（1）肌张力增高时触摸肌肉有坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为：①痉挛状态，被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，为锥体束损害现象；②铅管样强直，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是一致的，为锥体外系损害现象。

（2）深感觉又称本体感觉，是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态时产生的感觉，包括位置觉、运动觉和震动觉等。主要有两条通路，一条传至大脑皮质，产生意识性感觉；一条传至小脑，不产生意识感觉。意识性深感觉传导通路经薄束和楔束上行至薄束核和楔束核，再发出纤维经内侧丘系止于背侧丘脑的腹后外侧核；非意识性深感觉传导通路分别由脊髓小脑后束和脊髓小脑前束进入旧小脑皮质。

（3）小脑性共济失调表现为随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，还可伴有肌张力降低、眼球运动障碍及言语障碍等。

（4）不自主运动是患者意识清醒时出现不能控制的骨骼肌不正常运动，表现形式多样，包括静止性震颤、肌强直、舞蹈症和手足徐动症等，一般在情绪激动时加重，睡眠时停止，为锥体外系病变所致。

一项运动是通过基底节、小脑、脑干网状结构以及脊髓感觉和运动神经元的协调活动完成的，并且全部通过反馈机制不断整和及控制，因此任何部位的受损都可能导致运动障碍。如人体的正常随意运动，必须以主动肌、对抗肌、协同肌和固定肌四组肌肉的相互协调才能完成。运动的协调是通过小脑、大脑、锥体外系、前庭系统和深感觉的共同作用，这些结构的损伤导致运动缺乏正确性，因而导致运动障碍。

3．分类 根据损伤部位分类。

（1）锥体外系性运动障碍：锥体系和锥体外系互相协调，共同进行功能活动，大脑皮质发出随意冲动，经过脑干和脊髓后与锥体外系和固有发射弧联系，形成无意识的反射行动。锥体外系主要参与控制不随意运动和肌紧张的维持，损伤时产生肌张力异常、不自主运动及震颤等。

（2）小脑性运动障碍：小脑不发起随意运动，但对随意运动的协调以及对肌紧张、姿势和平衡的控制至关重要。共济失调是小脑损害的主要症状。由于对运动的距离、速度和力量的估量不足而发生辨距不良、动幅过度，呈现轮替运动失常，意向性震颤，站立不稳，运动起始及终止延迟或连续性障碍。

（3）感觉性运动障碍：从头部和四肢在空间的位置、各关节的姿势以及动作进行时的连续性感觉信息传至后束的路径损害，是深感觉缺失、皮质运动区丧失了与周围肢体的联系所导致的。感觉性运动障碍以站立不稳和步态不稳等共济失调为主要表现，闭眼后或在黑暗场所失去视力的调整时，协调障碍加重。

（4）前庭性运动障碍：以平衡障碍为主。特征是静止与运动时均出现平衡障碍。在动作开始前即不能维持躯体的稳定，当站立或步行时躯体易向病侧倾斜，摇晃不定。四肢共济运动大多正常。

【诊断要点】

中枢神经系统外伤史及伤后影像学检查有中枢神经系统的异常，出现肌张力增大、共济失调、不自主运动或震颤等体征，并依据其症状对生活自理能力的影响进行客观评估。

1．肌张力 肌张力增高时，尤其是痉挛时，静息的肢体通常保持一个固定的姿势，这一姿势可为过度伸展，但更多的为过度屈曲。通常肌腹明显突出。触诊可发现肌肉的硬度增加，被动活动肌肉时感到抵抗力增强。

2．共济运动 包括运动的速度、幅度、方向以及力度的异常。运动开始比较慢，运动幅度和力度也可能过大，也可能有运动成分出现时间不适当的现象。患者试图代偿可造成突然出现的校正动作，导致不规则的、跳动样的运动，经常在接近目标时出现。具体检查包括指鼻试验、跟-膝-胫试验、轮替运动等。

3．步态与站姿 选择较长的走廊让患者在其中行走，观察患者步态，观察患者转身时是否不稳。让患者用足跟或足尖行走，可发现其他情况下不能检查出的共济失调。分别用单足跳跃可发现一侧下肢的共济失调或痉挛状态。站姿是患者站立的方式和姿势。让患者双足并立，昂头睁眼。如能站稳，可让患者闭目检查。应注意是否有摇晃或倾倒。

4．其他 其余检查同瘫痪时神经系统检查。

【辅助检查】

CT检查除能客观反映病变的部位、大小和范围外，还可根据不同层次、不同组织器官的改变，提示外力是否作用和作用程度，帮助分析损伤机制和损伤时间。MRI可以清晰显示脑的3种基本组织，即灰质、白质与脑脊液，不仅能分辨出脑干内的灰质核团，还不受骨质伪影和部分容积效应的干扰，清楚显示幕下和脑干的损伤。

【鉴定原则】

1．患者有明确的颅脑和脊椎外伤史。外伤对脑、脊髓构成器质性损害。外伤有CT、MRI、X线片等检查结果佐证。详细了解外伤史，查阅伤后影像学检查资料，结合临床表现及体征，客观分析非肢体瘫的运动障碍其对生活自理能力的影响程度，综合评定。非肢体瘫的运动障碍根据其对生活自理的影响程度分为轻、中、重3度。①重度运动障碍：不能自行进食，大小便、洗澡、翻身和穿衣需要由他人护理；②中度运动障碍：上述动作困难，但在他人帮助下可以完成；③轻度运动障碍：完成上述运动虽有一些困难，但基本可以自理。

2．患者外伤前无运动障碍、感觉障碍，外伤后出现程度不同的共济失调、肌张力增高、不自主运动或震颤等症状，而肌力无明显减退。患者运动障碍的类型与损伤部位之间应有神经学上的联系。

3．非肢体瘫的轻度运动障碍评定为六级伤残；非肢体瘫的中度运动障碍评定为三级伤残；非肢体瘫的重度运动障碍评定为一级伤残。

（张　奎）