【概述】
1．概念 外伤后脑脊液经由颅底硬膜破口、副鼻窦、中耳等处从鼻、耳流出或直接经由伤口处的硬脑膜破口流出，称为外伤性脑脊液漏。
2．原因 硬脑膜的破损，蛛网膜下腔循环流动的脑脊液向外流失，长期脑脊液瘘可造成低颅压综合征及反复感染。
3．机制 绝大部分外伤性脑脊液瘘是由颅底骨折伴有硬脑膜损伤而发生的。正常情况下硬脑膜与颅底骨质粘着紧密不易剥离，发生颅底骨折时常与颅骨一起破裂。前颅窝处有筛板、筛窦、额窦、蝶窦等结构与鼻腔相通，若前颅窝骨折损及这些结构，脑脊液从损伤的硬脑膜裂隙中流入额窦、筛窦及蝶窦，会引起脑脊液鼻瘘。也有些脑脊液可由后鼻腔流向咽部被病人吞咽而被忽略。中颅窝骨折若损及颞骨岩部，脑脊液可流入中耳，若鼓膜同时破裂，脑脊液就此从外耳道流出，形成脑脊液耳漏。若鼓膜保持完整，脑脊液可经中耳、耳咽管流入口腔或鼻腔漏出。还有少见的脑脊液眼瘘，是眼眶的穿通伤或粉碎骨折伴有硬脑膜损伤而致。小儿的副鼻窦发育较晚，故颅底骨折时发生脑脊液鼻漏的概率较低，有统计数据表明不足1%。脑脊液伤口漏又称皮漏，多是由于外伤时硬脑膜损伤未能及时彻底修补造成的。
【诊断要点】
外伤后脑脊液漏多在伤后即刻或几日内发生，属急性脑脊液漏，一般伤后1～2周可自行停止。这可能是由于脑脊液漏出后，脑组织下沉，与破裂口处发生粘连、纤维增生等，使破口逐渐愈合而致。少数病人脑脊液漏可发生于伤后数周或数年，称为延迟性脑脊液漏，其机制可能是由于脑外伤后造成的出血封闭了破口，加上脑外伤后的脑水肿、颅内高压等因素，造成脑组织紧贴破口而使其封闭，故可不出现脑脊液漏。随着血凝块的溶解吸收以及脑水肿，颅内高压的减轻，或由于咳嗽、挣扎、用力对破裂口处的冲击，可使破裂口重新开放而产生脑脊液漏。也有部分病人脑脊液漏出后，脑组织下沉压迫破口使脑脊液漏停止，一段时间后，脑脊液量增多，脑组织上浮，加上咳嗽、用力的冲击，又开始出现脑脊液漏，如此反复，破裂口上皮增生，形成瘘道，经久不愈，最终可引发颅内感染。
（1）术后漏液：①脑脊液鼻漏。外伤性脑脊液鼻漏多伴前颅窝骨折，伤后伤者初期鼻腔流出液体为血性，以后逐渐转淡，最后成为无色透明液体。漏量的多少常随体位而变，咳嗽、排便、用力等可增高腹内压、颅内压，使漏液增加。伴前颅窝骨折的病人常可出现迟发性双睑瘀斑（熊猫眼），嗅觉减退，偶有合并视神经或动眼神经损伤。②脑脊液耳漏。常见于中颅窝骨折，伤后外耳孔流血，几日后逐渐转淡。可伴有耳后迟发性瘀斑、耳鸣、听力下降、面神经损伤等中颅窝骨折表现。少数病人由于鼓膜完整，脑脊液可经由耳咽管从咽部或鼻腔流出，表现类似脑脊液鼻漏。检查可发现鼓膜呈蓝紫色，张力高。③脑脊液伤口漏。多由于开发性颅脑损伤处理不当或伴发感染所致，此种病人一般全身情况较差，可伴发脑膜炎、脑脓肿等颅内感染。
（2）低颅压综合征：可出现头痛、眩晕、恶心、耳鸣等症状，坐位时更明显，平卧时消失，称自立性头痛。
（3）继发感染：感染可沿漏口逆行进入蛛网膜下腔，出现高热、寒战等全身中毒症状，以及头痛、恶心、呕吐、颈强直等颅内感染症状。
（4）漏口部位的确定：对创伤性颅底骨折所致的脑脊液瘘，可行腰穿注入131I-RISA、99 Tc，然后行照相或ECT确定漏口。而对术后所致的脑脊液瘘，应根据手术部位及操作中的所见，结合CT脑池造影，综合分析确定诊断。
【治疗原则】
有的脑脊液漏出可以自然闭合，其主要条件一是漏口小，二是人为的使脑脊液减少或流向别处，削减其对漏口的冲击力。而对漏口较大、长期不愈、反复感染的脑脊液漏，应行手术治疗。如发现脑脊液切口瘘，应及时在无菌操作下加固缝合，对脑脊液耳瘘或鼻瘘，应选择手术适应证，通过再次手术，修补硬脑膜缺损漏口。手术治疗：①脑脊液鼻瘘修补术；②脑脊液耳瘘修补术；③脑脊液切口瘘修补术。手术治疗的适应证：①漏液4周以上不愈；②反复并发颅内感染。
【鉴定原则】
1．确诊诊断 诊断外伤性脑脊液漏，首先要有外伤史，有鼻、耳等处脑脊液外漏的临床表现。判断漏液是否为脑脊液可依据生化及细胞学检查。诊断脑脊液漏最确切的依据是进行放射性核素脑池造影，即采用放射性核素经腰椎穿刺注入蛛网膜下腔，并跟踪扫描。放射性核素脑池造影不但能确定是否存在脑脊液漏，还能了解漏口的位置、大小。此外，颅底平片有助于了解有无颅底骨折、是否存在副鼻窦积液及其与漏口的关系。头颅CT可了解是否合并其他颅脑损伤，若发现颅内积气，即为脑脊液漏的间接征象。
2．伤残评定 脑脊液漏伴有颅底骨缺损不能修复或反复手术失败的属四级伤残。手术修补或自愈者在第十级中有相关规定。由脑脊液漏所致的感染等其他伤残可依照相关条款评定。
（陈晓刚 汪元河）
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