椎间盘突出压迫神经怎么快速恢复

【概述】

1．概念 椎间盘突出症是指椎间盘退变或外伤导致纤维环破裂，部分或整个髓核通过纤维环缺损处突出，刺激或压迫相应脊髓、神经根或血管等引起各种临床表现的一种综合征。椎间盘突出症可发生在颈椎、胸椎及腰椎间隙，为颈肩痛和腰腿痛常见的原因之一。由于下腰部负重大，活动多，因此多发生于腰4～5与腰5骶1间隙。

2．原因

（1）椎间盘退行性变：是导致椎间盘突出最根本的原因。年龄与椎间盘的退变有直接关系，研究表明椎间盘的生理退变在30～50岁即已开始。

（2）损伤：急性损伤或慢性劳损是椎间盘变性的主要原因，也是导致椎间盘突出的诱因。一般急性损伤较少见，此种情况往往暴力较大，破坏较重，不仅椎间盘受累髓核突出，而且相应椎体及附件也有损伤。而慢性劳损较多见，损伤多较轻微，但是反复作用，如长期弯腰过度负重、扭转动作最易引起椎间盘破坏，故与某些职业、工种密切相关，如机械化程度低的采矿工人、铸工、搬运工、举重运动员、伏案工作者等。

（3）长期震动：驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力约增大1倍，如此长期反复的椎间盘压力增高，易加速椎间盘的退变或突出。

（4）脊柱畸形：先天性及继发性脊柱畸形患者，椎间盘不等宽，且常存在扭转，使纤维环承受的压力不一，容易加速椎间盘的变性及退化。

3．机制 椎间盘是人体中最早发生退变的器官之一。随着年龄的增长，椎间盘髓核内的蛋白多糖降解，胶原蛋白成分改变，二者共同作用导致椎间盘失去正常的弹性和张力，在此基础上，椎间盘受到急慢性损伤等多种因素的诱发，导致纤维环发生裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫和刺激脊髓、神经根及血管。如果髓核向侧后方突出，可压迫神经根并出现神经根受压的表现；如果髓核向中央突出，可压迫马尾神经，影响大、小便功能；如果纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。

4．分类

（1）按突出的程度分：①膨出。纤维环内层破裂而外层及后纵韧带完整，退变的髓核组织通过纤维环裂隙将外层顶起而膨出。②突出。纤维环大部分已破裂或完全破裂而后纵韧带仍然完整，退变和破碎的髓核从纤维环裂口突出，达后纵韧带前方。③脱出。纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环裂口脱出并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。④游离。纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带并向上或向下移位，有一部分游离于椎管内，甚至可远离突出间隙。

（2）按突出物所处解剖位置分：①中央型。指突出的髓核位于椎间盘的后方正中，压迫两侧神经根和硬膜囊的马尾神经，临床表现为受压神经根和马尾神经受损的症状和体征，严重者可出现双下肢瘫痪和大小便功能障碍。临床上表现为双下肢、会阴部及膀胱直肠症状。②中央旁型。突出的髓核位于中央，略偏向一侧。主要压迫一侧神经根和马尾神经或两侧均受压，但一侧轻另一侧重。临床上以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。③后外侧型：突出的髓核位于椎间盘的后外侧，在后纵韧带的外侧缘处，压迫神经根前方中部。临床主要表现为根性放射痛。此型临床上最为多见，约占80%。④椎间孔型：突出的髓核位于脊神经根外侧椎间孔内，将神经根向内侧挤压。此型突出不仅有可能压迫同节神经根，亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节神经根，临床表现为根性放射痛。⑤极外侧型：突出的髓核位于椎管前侧方，甚至进入椎管侧壁或神经根管，引起根性神经痛。

（3）按突出物在椎管内的大小分：①轻度。突出物凸起不超过局部椎管前后径的1／3者。②中度。突出物约占局部椎管前后径的1／2者。③重度。突出物超过椎管前后径的1／2者。

【诊断要点】

1．病史 了解病人的年龄、职业等一般情况，还应该详细询问病人既往有无颈肩痛及腰腿痛病史。

2．损伤的认定 详细询问受伤经过，判定有无外伤导致椎间盘突出的可能性。

3．症状

（1）腰痛：为首发症状，其发生率在90%以上。疼痛主要位于下腰部及腰骶部，多呈钝痛、刺痛或放射痛。平卧时疼痛可减轻，站立及坐位时疼痛可加重。

（2）坐骨神经痛：由于95%以上的椎间盘突出发生在腰4～5及腰5骶1椎间隙，故多伴坐骨神经痛。此种症状多逐渐发生，疼痛可沿下腰部、臀部、大腿后侧、小腿前或后外侧至足跟放射。

（3）感觉及运动功能减弱：由于神经根受压损害，导致其支配区域的感觉及运动功能减弱甚至丧失，如出现皮肤麻木、皮温下降等，严重者可出现肌肉萎缩甚至肌肉瘫痪。

（4）大小便及性生活障碍：中央型椎间盘突出患者，由于马尾神经受压，可出现会阴部麻木刺痛，大小便无力或失禁，并可出现性功能障碍。

4．体征

（1）代常性脊柱侧弯畸形：84．2%有脊柱侧弯畸形，它是一种保护性的反应，通过侧弯减少突出的椎间盘对神经根的刺激和压迫，从而缓解疼痛。

（2）局部压痛：在病变的椎间盘棘间及棘突旁1．5cm处有压痛，且压痛点可有传电样感觉向疼痛的下肢、大腿、小腿及足底放射。

（3）直腿抬高试验阳性：据统计有此体征者高达98%。患者仰卧、伸膝、抬高患肢时，患肢抬不到90°即感到下肢后侧疼痛。

（4）伸试验：多数病人伸肌力减弱。

（5）感觉减退：疼痛小腿及足外侧皮肤痛觉减退。

（6）膝、跟腱反射：可出现膝、跟腱反射减弱或消失，对定位有一定意义。

（7）屈颈试验：患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手托住病人枕部，将前屈至完全屈曲位，再极度屈曲，若腰腿痛加剧，则为屈颈试验阳性。

【辅助检查】

1．X线检查 诊断价值有限，可了解椎间盘突出后继发的椎体骨质改变，部分腰椎间盘突出症可见脊柱侧弯、腰前弓变平直、椎间隙左右不等或前窄后宽以及椎间隙变窄等，有时正侧位X线片上可无阳性发现。

2．CT检查 目前CT检查已成为诊断椎间盘突出症的主要辅助检查方法。CT示椎间盘向周围较均匀膨出，后缘呈凸向后的弧形改变，后纵韧带受压后移。椎管内出现突出的椎间盘块，其CT值低于骨但高于硬脊膜；椎管和硬脊膜之间的脂肪层消失；神经根被挤压移位；两侧椎间孔与椎间孔脂肪对称性弧形受压，硬脊膜囊也可受压、局部凹陷（图9-9）。

3．MRI检查 MRI可直接显示椎间盘变性程度，椎间盘突出的部位、类型以及硬脊膜和神经根受压状况。采用SE和压抑脂肪T1WI、T2WI序列，横断面与矢状面是有必要的。

（1）椎间盘膨出：与CT相似；T2WI硬脊膜囊切迹样改变较T1WI明确；椎间盘变性可表现为椎间盘变扁，在T2WI上呈低信号。

（2）椎间盘脱出：见图9-10。

图9-9　椎间盘脱出的CT表现

图9-10　腰椎间盘脱出的MRI表现

①以髓核为主的椎间盘脱出多向椎间盘侧后缘突出，一侧或双侧发生。MRI上矢状位显示椎间盘变窄，髓核变窄、前后径增宽；横断面显示髓核经纤维环裂开疝出至椎体后缘连线轮廓之外，推压后纵韧带和硬脊膜囊。纤维环裂口可大可小，椎间盘裂隙征在T1WI、T2WI上呈条片状低信号。脱出的髓核在T1WI呈等信号，在T2WI可呈高信号、稍高信号、等信号或低信号，视其变性情况而定，新近发生的椎间盘脱出以高信号多见。

②以纤维环为主的椎间盘脱出常向中央后缘突出，对后纵韧带和硬脊膜囊形成切迹样压迫。

椎间盘高度变扁，脱出部分在T1WI呈等信号，在T2WI多呈明显高信号，高于髓核母体。髓核在T2WI上多有不同程度的信号减低，脱出部最外侧呈弧形柳钉盖状，脱出部分与髓核常通过“窄颈”相连，矢状位T2WI观察清晰。

髓核游离体指脱出的髓核与母体分离，形成游离的小结节；可位于后纵韧带前或后方，大多位于脊膜囊外，多呈不规则结节，在T1WI上信号较CSF高，在T2WI信号多样，可保持高信号，也可为低信号，增强扫描无强化，游离体尤其是与母体距离较远时，易误诊为肿瘤。

【鉴定原则】

1．损伤的认定 首先要询问和了解伤者受伤的情况，有无腰背部打击史或腰部扭伤史；其次观察伤后有无损伤的痕迹，如有无软组织肿胀、触压痛等。

2．确诊有无椎间盘突出 通过病史、临床表现及辅助检查（X线、CT及MRI检查），可确诊有无椎间盘突出。

3．鉴别诊断 在临床上有许多疾病与椎间盘突出的临床表现类似，故应注意与之相鉴别。

（1）腰椎管狭窄症：腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症往往同时存在，其发生率可达40%以上，间歇性跛行是腰椎管狭窄症最明显的症状，坐骨神经一般不受累，患肢感觉、运动和反射无异常改变。必要时可行CT等辅助检查以明确诊断。

（2）腰椎结核：一般仅有腰痛，少有根性神经痛。只有在骨质发生破坏、椎体压缩塌陷或寒性脓肿等压迫时，有类似椎间盘突出的临床表现。患者往往有较明显的全身症状，如低热、盗汗、消瘦、血沉增快等。X线片可见骨质破坏、椎间隙变窄、腰大肌脓肿等改变。

（3）腰椎管内肿瘤：可刺激和压迫神经根或压迫马尾神经，引起与腰椎间盘突出症相似的临床表现。但腰椎管内肿瘤腰痛呈持续性，脊髓造影可见蛛网膜下腔有占位性病变，MRI检查可证实椎管内肿瘤的存在。

（4）腰部急性扭伤：此种病人一般有明确的外伤史，腰部肌肉附着点有明显压痛，局部肌肉封闭治疗后，腰痛缓解，下肢痛消失，直腿抬高试验阴性。

（5）慢性腰部劳损：多继发于急性腰部扭伤后未完全恢复，或虽无明显急性扭伤，但工作姿势不良或长期处于某一特定姿势，导致肌肉过度劳累等引起慢性劳损性腰痛。患者常常表现为劳累后腰部钝痛，查体示腰部肌肉附着点压痛，并有反射痛，但不超过腘窝，腰部活动也不受限，直腿抬高试验阴性。

4．外伤与椎间盘突出之间的因果关系 在法医临床学鉴定中此问题最容易引起争议，此点也是法医学鉴定的难点。椎间盘突出是在髓核和纤维环变性的基础上，髓核经神经环向周围组织突出的病理状态，大多为慢性损害，而急性外伤可加重症状。椎间盘突出是一种退行性变，并受多种因素影响，在法医学鉴定中一般认定与外伤无直接关系，但是有些情况需要具体问题具体分析。如果被鉴定人有椎间盘的变性，但无症状，外伤后导致原有疾病加重或引发椎间盘突出症状和体征的出现，此种情况可以认定外伤为诱发因素或促发因素。在极少数情况下，青壮年可因强大的暴力造成椎间盘破裂而突出，引起相应的临床表现，在突出相应部位可以找到其他损伤的证据，如骨折、脱位、周围软组织损伤等，但影像资料上找不到椎体与椎间盘退变痕迹，此种情况可认定为外伤性椎间盘突出。

5．伤残等级评定

（1）根据《标准》附录C的第C．3．12条规定，以外伤为主导诱因引发的急性椎间盘突出症，应按下列要求确定诊断：①急性外伤史并发坐骨神经刺激征；②有CT或MRI影像学依据；③临床体征与CT或MRI影像符合。

（2）椎间盘突出症未做手术者评定为十级伤残；椎间盘切除术后无功能障碍评定为九级伤残。