脊椎骨折与脱位后失稳

【概述】

1．概念 在生物力学上，脊柱失稳是指运动节段的刚度下降、活动度增加，与正常结构相比，失稳的脊柱在负荷作用下发生更大的位移。临床上，失稳脊柱的过度活动可导致疼痛、潜在的脊柱进行性畸形以及神经组织受压迫损伤的危险。

2．原因 脊柱失稳的原因较多，其中脊柱骨折与脱位是最常见的原因。

3．分类

（1）颈椎失稳：颈椎失稳是指颈椎在生理负荷下，椎体在前后位方向移位，一般颈椎过伸过屈侧位片椎体间成角大于11°及椎体滑移2～3mm，可诊断为颈椎不稳。根据不稳发生的部位可分为创伤性上颈椎失稳及下颈椎失稳。上颈椎失稳是指颈2以上的寰枕和寰枢关节异常；下颈椎失稳是指颈2、3以下的颈椎关节异常。创伤性上颈椎失稳是指因外伤后寰枢椎骨折、韧带撕裂或关节脱位等导致的局部稳定性不足，甚至功能异常，如枢椎创伤性滑脱、齿状突骨折、横韧带损伤、寰椎骨折及寰枢关节脱位等较常见。

（2）腰椎失稳：腰椎不稳是指腰部椎间关节在正常负荷下，不能维持其生理解剖关系的能力，即腰椎超过生理限度的位移。

【诊断要点】

1．外伤史 有明显的脊柱损伤病史，包括骨折、脱位、韧带撕裂等。

2．临床表现

（1）颈椎失稳：颈部僵硬、疼痛及活动受限。如果神经受压可引起四肢麻木、疼痛，甚至肌力减退。

（2）腰椎失稳：腰椎失稳的症状和体征很多，早期一般症状和体征多不明显，后期主要表现为腰痛及坐骨神经痛。

【辅助检查】

1．X线检查 上颈椎一般拍摄以颈1～2为中心的侧位屈伸位片，测量寰齿间的前后距离。在正常情况下，寰椎前弓后下缘与齿状突前缘的间距（atlas-densinterval，ADI）2～3mm（女性偏小）（图9-23），前屈时稍宽，仰伸时则窄，如超过4mm，则属异常。亦可同时测量寰椎后弓前缘与齿状突后缘的间距（space available for the spinal cord，SAC），并求出两者比值即齿状突后方椎管比率，正常情况下齿状突后方椎管比率占62%～63%，小于此值则表示异常，（图9-24、9-25）。

其余椎体可选择拍摄过屈、过伸动力性侧位片，以观察椎体有无移位及其程度。椎体移动在3mm内，与邻近椎间隙成角不超过15°为正常，反之则腰椎不稳（图9-26）。

2．CT及MRI检查 当出现有脊髓或神经根受压表现时，应采用这两种检查。

【鉴定原则】

1．损伤的认定 外伤史明确，如脊柱骨折或脱位等。

2．鉴别诊断 排除先天性或生理蜕变引起的脊柱失稳。

3．伤残等级评定 可根据脊髓、神经根受压的程度参照相关条款进行伤残等级评定。

图9-23　寰枢关节在正常情况下ADI与SAC的关系

ADI．寰椎前弓后下缘与齿状突前缘的间距；SAC．寰椎后弓前缘与齿状突后缘的间距

图9-24　寰枢失稳时ADI与SAC的关系及其变化

A．寰枢失稳，仰伸时，ADI和SAC外观正常；B．前屈时，由于寰椎向前滑动ADI增加，SAC减小

图9-25　颈椎椎弓裂伴滑脱致颈椎不稳模式图

图9-26　腰椎峡部裂伴腰椎滑脱致腰椎失稳的X线表现