四肢大关节创伤性关节炎

【概述】

1．概念 创伤性关节炎是由于各类致伤因素导致的关节退行性病变。

2．原因及机制

（1）原因：常见原因有关节内骨折致关节面不平整、不正常咬合状态下负重与活动；关节内游离体；关节内积液；关节长期制动或卧床；骨折畸形愈合；关节长期劳损及关节负荷过重；关节内骨折整复不完善，或固定不当致错位愈合，长期磨损使关节软骨退变。如膝内半月软骨破裂后经久未治，关节面缺损不平，以及膝内翻、外翻，足部畸形，脊柱侧弯等均可引起创伤性关节炎。

（2）机制：其基本病变是关节软骨的退行性病变继发的软骨增生、骨化。骨折畸形愈合形成的膝内（外）翻，踝关节倾斜，都会使下肢在负重时形成不均匀的传导，关节面承重不平衡，而使部分关节软骨退变，造成创伤性关节炎。早期病理改变发生在关节软骨，首先是关节软骨失去正常弹性，然后暴露软骨胶原纤维，脱落的软骨碎屑，经纤维素包裹钙质沉着，形成小的关节内游离体，磨损和积累性微小损伤反复刺激关节软骨下骨，使骨松质外露、增殖、肥厚和硬化，剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜渗出。这种病理过程不断演化，形成恶性循环，严重影响关节正常活动，导致软骨退变。创伤性关节炎病人临床表现为关节活动受限，肿胀、疼痛。

【诊断要点】

临床上起病缓慢，凡波及关节的骨折或脱位均可出现。膝关节韧带较严重损伤等亦可能发生。创伤性关节炎关节疼痛及功能障碍的表现程度不一；关节摩擦感；早期劳累或轻微外伤才感觉到关节有酸胀痛，以关节活动受限、疼痛为主要症状。酸胀痛与X线检查表现不成正比，在承重时酸胀痛加重，经过一个阶段不活动，可出现暂时性僵直。经过活动后关节活动又灵活，酸胀痛减轻，但过度活动后又会引起酸胀痛和运动受限。活动时可有粗糙的摩擦音，关节内可有中等量的渗液。后期可导致关节畸形。晚期肌无力、关节周围组织挛缩。X线表现为关节间隙狭窄；关节面骨性增生硬化、致密、轮廓凸凹不平，特别是负重点骨质；关节面边缘有骨刺或唇状增生；关节周围软组织纤维化、钙化；关节周围骨质疏松、关节畸形。晚期具有典型的临床症状，即：关节疼痛，活动后加剧，休息后好转。关节肿胀、活动受限等表现结合影像学改变较容易确定。创伤性关节炎的晚期诊断较为困难。根据临床表现，结合X线检查、关节镜检查，必要时通过关节穿刺以明确诊断。

【辅助检查】

1．关节镜技术 在直视下检查关节腔，并可取出必要的相应组织进行检查，是目前诊断关节炎特异性和灵敏性最高的技术。可见滑膜绒毛明显增生、发红、肿胀，多呈羽毛状。关节软骨光泽度减退、变色、发黄、粗糙、软化、溃烂及纤维化；可有骨质裸露；骨赘形成；半月板光泽度减退、变色、发黄或断裂。

2．X线诊断 急性期由于关节积液可显示关节囊肿胀，关节间隙增宽，以后随着继发性退行性骨关节病的出现，关节间隙变窄，骨端骨质增生。如骨折涉及关节面或骨骺分离者，则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而呈畸形。关节内可出现游离体。关节周围软组织内可有条片状钙化影。早期也可无明显变化，晚期关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，关节边缘尖锐，并有骨赘形成，广泛的密度增高，在邻近关节面区最显著。后期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显，关节面边缘逐渐变锐利，唇样或鸟嘴样骨赘逐渐形成。关节面的邻近骨端骨松质内可见多数直径为1cm左右的小囊腔，有时关节腔内可见游离体。X线检查对早期病变不易诊断，当已见增生的骨质时，局部病变已达到后期。

3．CT 其表现类似X线，对关节内积液较为敏感。对累及关节而致其间隙的狭窄能清晰显示，并可在横断面上观察关节表面的情况。

4．MRI 是唯一可以清楚显示关节软骨的方法，对早期软组织肿胀、以后软骨内出现小囊，后期局部纤维化均可良好显示。能较为准确显示关节软骨，软骨下骨，韧带以及关节周围软组织的改变，特别是在三维影像上可以显示早期小的骨赘，诊断率明显高于CT、X线和B超。

5．超声检查 能显示关节积液、Baker晶体以及部分关节囊厚度。

【鉴定原则】

1．创伤性关节炎的认定 ①有关节面劳损或关节内骨折的外伤史；②典型临床特点结合X线检查可诊断，关节镜检查可确诊。

2．鉴别诊断

（1）结核性滑囊炎：临床表现与损伤性滑囊炎相似。X线片示骨质脱钙比较显著，关节间隙狭窄和骨质病变。穿刺能抽出清淡浓液或干酪样物。关节镜检查、关节液检验、细菌培养和接种以及关节镜内切取小块滑膜组织活检可确诊。

（2）类风湿滑囊炎：常见于足跟部滑囊，大多伴有类风湿关节炎症状。血沉增高，类风湿因子多为阳性。

（3）退行性关节炎：常发生于中老年患者，受遗传和体质的影响，无局部外伤史，常见受累部位为脊柱和指间关节。

（4）风湿性或类风湿关节炎：均有多发性关节痛，病程长，活动期血沉加快。前者抗链球菌溶血素“O”滴度升高，后者类风湿因子阳性。

（5）化脓性关节炎：早期X线检查阴性，局部穿刺有助于诊断，关节液浑浊，镜检可见白细胞，细菌培养阳性。

3．鉴定注意事项 根据《标准》附录A的A．6条规定，在对发生创伤性关节炎的伤者进行伤残评定时，应考虑其年龄问题，因为普通人50岁以后骨性关节炎发病率已明显增高，应与其健侧关节进行比较。根据《标准》附录C的C．3．2条规定，有关节内骨折史的骨性关节炎伤者，可按该关节功能损害程度，列入相应评残等级处理。四肢大关节创伤性关节炎，无积液者，为八级伤残。

4．创伤性关节炎无积液的判定 按该关节有无积液列入相应的评残等级处理。纤维性滑膜炎时，关节液较少，大量纤维素渗出，葡萄串珠样改变被纤维组织所形成的条索状物代替。通过B超及MRI检查可明确关节腔内无积液。

（1）长期反复积液判断指标：由于创伤性关节炎未经治疗或者治疗不彻底，剥脱的软骨片及增生的骨质刺激滑膜大量增殖，以致关节内长期分泌渗出液。创伤性关节炎经过正规足疗程的治疗后，关节肿胀、浮髌试验阳性，B超或MRI检查仍发现关节腔内有积液，需反复关节腔穿刺抽液时，可判定为长期反复积液。

（2）无积液判断指标：关节活动时摩擦感、摩擦音。

5．伤残评定 四肢大关节创伤性关节炎，长期反复积液属七级伤残；四肢大关节创伤性关节炎，无积液属八级伤残。

（常云峰　张录顺）