骨折后慢性骨髓炎

【概述】

骨折后骨髓炎又称创伤后骨髓炎，是由开放性骨折引起的感染或骨折手术后出现的感染。骨折后骨髓炎是指严重的开放性粉碎性骨折或闭合性骨折手术切开固定后并发感染所致的骨髓炎，多见于青壮年的长骨骨干，尤以下肢为多。骨髓炎分为急、慢性两种。急性骨髓炎多因受伤后伤口污染严重，虽经消毒清创处理等仍未能控制感染者，临床多见。部分病例未能及时和彻底清创处理，留有死骨、窦道和死腔时，转为慢性骨髓炎，以骨质破坏，形成死骨、窦道反复不愈为特点。

骨折后慢性骨髓炎，特别是发生于长骨干的骨髓炎，由于骨髓具有高度的再生能力和较强的抗感染力，因此病变主要发生于骨髓腔外，而且往往局限于开放性损伤直接污染的部位。在断端间的新生骨内，可发生骨质破坏和坏死，形成死骨和窦道；也可出现骨质增生，邻近部分骨质疏松或硬化等现象。

慢性骨髓炎的临床特点：①有急性炎症反复发作的病史。②皮肤上有长期不愈或反复发作的窦道，其周围常有色素沉着。窦道口常有肉芽组织增生，高出皮肤表面，用探针经窦道探查，常可触到死骨的粗糙面。③部分患者有小死骨自窦道排出史。患肢较对侧粗大，可摸到病骨增粗，轮廓不规则，皮下组织增粗、变硬。④身体抵抗力强或细菌毒力低时，也可能没有窦道，但有急性炎症反复发作史。慢性骨髓炎若长期（十余年或几十年）不愈，其窦道口周围皮肤有发生恶变的可能，形成鳞状上皮癌。⑤由于慢性炎症的长期刺激，病骨生长常增快，儿童患肢可较健侧为长，如破坏了骨骺，则由于发育障碍使患肢短或畸形。

【诊断要点】

1．临床表现 慢性化脓性骨髓炎多为急性化脓性骨髓炎迁延的后果，因脓腔与死骨存在，导致慢性病程。一般症状不明显，急性发作时可有全身中毒症状，患者局部红肿、疼痛。多数有急性患肢粗大，组织厚硬，色素沉着，可见窦道口，流脓且有异味。可有经窦道排出过死骨，反复破溃长期不愈数年或数十年。

2．诊断要点 ①既往有开放性骨折外伤史或闭合性骨折手术切开固定史；②临床表现，特别是有死骨排出史或有死骨暴露于伤口内；③局部检查，用探针经窦道能触及粗糙骨面；④X线片检查，可见在骨痂内形成死骨等。

【辅助检查】

1．X线检查 有明显修复的表现，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象。可见骨膜增生，皮质骨增厚，密度增加。其内有死骨和死腔，死骨的密度较周围的密度高，其边缘呈不规则锯齿状，周边有一密度较低的狭窄边界。骨干内可见密度增高的死骨，边缘不规则，周围有分界透明带，为死腔。骨干形态变粗不规则，密度不均，髓腔狭小甚至消失。骨干可弯曲变形，骨小梁紊乱，病变远侧骨有不同程度的脱钙。骨膜新生骨增厚，并与骨皮质融合，外缘呈花边状。骨内膜也增生，甚至使骨髓腔变窄、闭塞。在骨质修复、增生的同时，仍并存骨质破坏、死骨和通向骨皮质表面的管道状骨质破坏影—骨瘘管。慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏与死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，骨髓腔内再通。

2．CT检查 整个长骨增粗，密度不均匀，轮廓不规则。病变远侧的正常骨可有不同程度的废用性萎缩。易发现X线片不能显示的骨破坏和死骨。显示骨髓腔内死骨、包壳以及脓肿的数目、位置、形态优于X线平片。

3．MRI检查 慢性化脓性骨髓炎的骨质增生、硬化、死骨和骨膜新生骨在T1WI和T2WI上均呈低信号。肉芽组织和脓液在T1WI为低或稍高信号，而在T2WI呈高信号。瘘管内因脓液常在T1WI上呈稍高信号，而在T2WI上呈高信号，依层面方向不同可表现为点状或不规则粗细不均的条索影从骨内脓腔向皮肤表面伸延。

【鉴定原则】

1．骨折后慢性骨髓炎的认定 ①有明确的外伤性骨折史；②法医临床学检查可见肢体皮肤色素沉着、溃疡，有窦道，窦道口肉芽组织突出，流出臭味脓液等慢性骨髓炎的典型临床特点；③有骨髓炎的特征性X线表现。

2．鉴别诊断 须与以下鉴别相鉴别。

（1）慢性皮肤软组织感染：X线检查无骨质的破坏。

（2）骨脓肿：无外伤性骨折史，多见于儿童、青少年，多见于在长骨干骺端如胫骨、股骨、桡骨下端及肱骨上端，局限于干骺端形成骨脓肿，一般无明显症状。但当机体抵抗力下降时，局部可出现红、肿、痛、热，可反复发作。X线检查可见长骨干骺端或骨干一侧有圆形或椭圆形骨质破坏区，中心无骨质结构，边缘为较整齐的骨硬化反应带，与正常骨无明显分界，偶见内含小块死骨。

（3）结核性骨髓炎：一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片示以骨质破坏为主，少有新骨形成。无外伤性骨折史，有结核病史，脓肿穿刺结核菌培养试验阳性。X线检查特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的破坏性病灶；周围软组织肿胀影；可出现死骨和病理性骨折；可见边界清楚的囊性变伴明显钙化反应和骨膜炎。可出现死骨和病理性骨折，若脓肿有钙化倾向，影像学高度怀疑结核。

（4）骨样骨瘤：常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。

（5）骨干肉瘤：局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄、临床表现及X线片特征表现可鉴别。

3．骨折后慢性骨髓炎反复发作的评价 慢性骨髓炎时，死腔内有死骨残留，并有细菌、炎性肉芽组织和脓液，因而经常有分泌物自窦道流出。在死腔和附近瘢痕组织内缺乏或很少有血液供应，以致身体的抗菌能力和药力难以到达病灶处。窦道虽有时能暂时愈合，但脓液得不到引流，或当病人抵抗力降低时，急性炎症又可复发。待脓液重新穿破窦道流出后，炎症又渐渐消退。如此反复发作，乃至骨质增生硬化，周围软组织发生大量瘢痕，皮肤有色素沉着，局部血液循环更差，抵抗力更低，愈合也就更困难。经正规足疗程治疗后，影像学检查仍见慢性骨髓炎改变，则可确诊为慢性骨髓炎反复发作。

4．伤残等级评定 因开放骨折感染形成慢性骨髓炎，反复发作者属八级伤残。

（张录顺　常云峰）