中心视力障碍

【概述】

中心视力简称视力或视敏度，是指黄斑部中心凹的视功能，即眼分辨出小目标物的能力。一般认为裸视或矫正视力在正常视力范围（0．8以上）或者接近正常视力范围（0．4～0．8）的不作视力障碍论，低于0．4应视为中心视力障碍。

从眼接受光信息、视网膜黄斑区产生生物电信号，沿视路传递到在大脑视皮质形成视觉的整个径路上，损伤导致角膜至枕叶视中枢间的任何部位的病损，都可引起中心视力障碍。屈光间质如角膜、晶状体、玻璃体和瞳孔等混浊或形态结构异常，可造成无视野缺损的视功能障碍，阻碍光线进入眼内，影响视力、影像对比度、颜色和纯度，由于光线变得散乱，可造成纱样炫目；当病损波及黄斑，直接损害了影像的分辨力。视力障碍的分类如下。

1．按照病变部位分类

（1）屈光间质混浊：屈光间质对视力的影响取决于混浊范围、程度、部位。混浊越靠近视轴（光学中心），对视力的影响程度越大。如角膜周边区的混浊对视力不会造成明显的影响；而角膜中央区混浊会显著影响视力；角膜云翳因为混浊程度相对较轻，对视力的影响程度不及斑翳和白斑。同样，晶状体虹膜遮挡区的混浊对视力的影响不大，通常在散瞳检查时发现，而瞳孔区晶状体的混浊会对视力造成明显的影响。角膜、玻璃体混浊除影响中心视力外，还会影响视野，造成暗点阴影，能被伤者觉察。

（2）屈光状态异常：如角膜瘢痕引起角膜曲度的改变，出现散光；外伤性瞳孔散大影响眼的调节，出现远近视力障碍、炫光；晶状体后脱位或无晶状体眼出现高度远视等。

（3）视网膜及视觉信号传导通路病变：黄斑病变主要累及中心视力，出现视物变形及视力下降；其余部位病变主要表现为相对应区域的视野缺损，如颞下方视网膜瘢痕出现鼻上方相应区域的视野缺损。视网膜外层疾病所致暗点常为阳性暗点，视觉传导系统疾病所致暗点主观上不能感觉，只能在视野计上检查出来，称为阴性暗点。视觉信号传导通路病变常表现为视野缺损，缺损的类型与病变部位关系密切。

2．按矫治方法分类

（1）可以通过光学技术进行矫正的视力障碍——屈光不正：眼球屈光功能异常引起的视力障碍称为屈光不正。可通过配戴眼镜（框架眼镜、角膜接触镜等）、人工晶状体、手术改变角膜曲率等方法进行矫正。

（2）不能通过光学技术进行矫正的视力障碍：①屈光间质混浊。可以通过手术切除混浊部分而使视力得到改善，并发屈光不正时可以通过光学技术手段加以矫正。如角膜混浊可行角膜移植；晶状体混浊可行手术摘除；玻璃体混浊可行玻璃体切割术。②由感光系统或视觉信号通路损伤所致的视力障碍。此类病变稳定后，以目前的医疗技术手段尚不能通过光学技术手段或手术治疗使视力得到改善。如黄斑区病变常常引起视物变形、中心视力下降，而视网膜其他区域的病变常常引起视野缺损。视觉信号通路损伤或病变常常影响周边视力，严重伤病也会显著影响中心视力。

【外伤性视力障碍】

眼、眼眶及颅脑损伤甚至全身损伤均可造成视力障碍。外伤造成永久性视力障碍病变，如角膜瘢痕、外伤后角膜血染、角膜新生血管翳、瞳孔异常（瞳孔变形、移位、膜闭、闭锁以及无瞳孔）、外伤性晶状体脱位、外伤性白内障、外伤性玻璃体出血及机化，外伤眼底视网膜病变及视神经损伤、外伤性青光眼，外伤性眼球萎缩，颅底骨折伴视路损伤、外伤后交感性眼炎、增殖性视网膜炎、视网膜脱离、黄斑变性与穿孔、视神经萎缩、眼球脱位、无眼球、颅内高压致视神经盘水肿，晚期造成视神经萎缩。胸廓挤压伤造成眼底出血水肿甚至玻璃体出血。

眼钝挫伤导致不同眼后段表现：包括晶状体脱位、玻璃体出血、玻璃体基部撕脱、视网膜锯齿缘离断、伴或不伴视网膜脱离的视网膜裂孔，弹伤性脉络膜炎视网膜炎，浆液性或出血性脉络膜脱离，隐匿或明显的巩膜破裂等。

眼球邻近部位外伤如眼眶损伤、颅脑损伤，造成视网膜血循环、视通路、视中枢损害均会导致视力障碍，严重大失血伴缺血性视神经损害，最终会形成视神经萎缩。

1．眼部外伤后遗病变 各种外伤导致角膜混浊；瞳孔变形、膜闭、闭锁以及无瞳孔；外伤性白内障、晶状体脱位及晶体囊色素沉积；玻璃体混浊；视网膜脱离、黄斑穿孔及黄斑变性；视神经萎缩；眼球萎缩；眼球摘除或眼内容物挖除术后。

2．眼部外伤后并发症 交感性眼炎、继发性青光眼、角膜结膜干燥。

3．颅脑损伤后视通路受损 外伤（脑挫伤、血肿、颅内高压）影响视路、视神经纤维、视中枢均会引起视力障碍。

世界卫生组织（WHO）1973年规定的中心视力障碍分级见表11-1。

表11-1　低视力及盲目分级标准（WHO，1973年）

美国医学会2000年发布的中心视力障碍程度分级见表11-2。

表11-2　视力障碍程度分级（American Medical Association，2000）

【辅助检查】

1．中心视力检查与记录 法医学鉴定中，由于法律的严肃性，各种临床检查与记录的规范性问题受到重视。

2．视力表的问题 我国现行的视力记录可采用5分记录（标准对数视力表）或小数记录（国际标准视力表）两种。在各种鉴定标准中，对视力的描述，均采用小数记录的方法，如视力0．1等。

《标准对数视力表》由我国卫生部制定并于1990年5月1日起在全国实施，本表优点是可以进行视力比较、视力平均及视力统计。用0～5分表示视力的等级：0分表示无光感；1分表示有光感；2分表示手动；3分表示50cm手动；3．0～3．9分可用走近法测出；4．0～5．3分为视力表置5m处可测得视力范围；5．0分为正常视力。记录时，将被检眼所看到的最小一行视标的视力按5分记录法记录。小数记录与5分记录法的折算详见表11-3。

中心视力的检查在本标准中有明确的规定，除此之外，本文作者认为，法医学鉴定应从以下方面注意检查与记录的规范性问题。

（1）检查前应向被检者说明正确观察视力表的方法。

（2）两眼分别检查，先查右眼，后查左眼。查一眼时，须以遮眼板将另一眼完全遮住。但注意勿压迫眼球。

（3）检查时，让被检者先看清最大一行标记，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小标记指给被检者看，直至查出能清楚辨认的最小一行标记。如估计被检查者视力尚佳，则不必由最大一行标记查起，可酌情由较小字行开始。

表11-3　小数记录法与5分记录法的换算

引自实用眼科学第二版

国际标准视力表上各行标记的一侧，均注明在5m距离看清楚该行时所代表的视力。检查时，如果被检者仅能辨认表上最大的“0．1”行E字缺口方向，就记录视力为“0．1”；如果能辨认“0．2”行E字缺口方向，则记录为“0．2”；以此类推。能认清“1．0”行或更小的行次者，即为正常视力。

检查时若对某行标记部分能够看对，部分认不出，如0．8行只能认出三个字，则记录为“0．7＋3”，余类推。

若视力不及1．0者，应行针孔视力检查，如针孔视力有增进，则表示有屈光不正。

（4）如被检者在5m距离外不能辨认出表上任何字标时，可让被检者走近视力表，直到能辨认表上“0．1”行标记。此时的计算方法为：视力＝0．1×被检者所在距离（m）／5（m）。举例：如4m处能认出则记录“0．08”（0．1×4／5＝0．08）；同样如在2m处认出，则为“0．04”（0．1×2／5＝0．04）。

（5）如被检者在1m处尚不能看清“0．1”行标记，则让其背光数医生手指，记录能看清的最远距离，例如在30cm处能看清指数，则记录为“30cm指数”或“CF／30cm”。如果将医生手指移至最近距离仍不能辨认指数，可让其辨认是否有手在眼前摇动，记录其能看清手动的最远距离；如在10cm处可以看到，即记录为“HM／10cm”。

（6）对不能辨认眼前手动的被检者，应检测有无光感。光感的检查是在5m长的暗室内进行，先用手巾或手指遮盖一眼，不得透光。检查者持一烛光或手电在被检者的眼前方，时亮时灭，让其辨认是否有光。如5m处不能辨认时，将光移近，记录能够辨认光感的最远距离。无光感者说明视力消失，临床上记录为“无光感”。

有光感者，为进一步了解视网膜功能，尚须检查光定位。方法是嘱被检者注视正前方，在眼前1m远处，分别将烛光置于正前上、中、下，颞侧上、中、下，鼻侧上、中、下共9个方向，嘱被检者指出烛光的方向，并记录，能辨明者记“＋”，不能辨出者记“-”。

（7）近视力检查法：现在我国比较通用的近视力表是耶格（Jaeger）近视力表和标准视力表。前者表上有大小不同的8行字，每行字的侧面有号数，后者式样同远视力表（国际视力表）。检查时光源照在表上，但应避免反光，让被检者手持近视力表放在眼前，随便前后移动，直至找出自己能看到的最小号字。若能看清1号字或1．0时，则让其渐渐移近，直到字迹开始模糊。在尚未模糊前能看清之处为近点，近点与角膜的距离即为近点距离，记录时以厘米（cm）为单位，如J1／10cm或1．0／10cm；若看不清1号字或1．0，只记录其看到的最小字号，不再测量其距离。

（8）如果看不见手电光源，就记录为“无光感”或“NLP”。医学记录上不应写“盲”。检查并记录左眼视力时，重复上述步骤。如果被检者单眼或双眼的视力低于1．0，再用小孔镜检查。如果能读“0．9”这一行，就记录为“PH（小孔）0．9”。

（9）如果加小孔镜后视力改善，则验光后矫正视力，矫正视力可以提高者，视力下降的原因可能为屈光不正，尤其是近视。

（10）视力记录的常用缩写为：V（视力）；RE（右眼）或OD（右眼）；LE（左眼）或OS（左眼）；NV（近视力）；OU（双眼）。

【鉴定原则】

1．视力检查的法医学要求 ①严格按照视力检查标准（GB11533）执行；②视力记录可采用5分记录（对数视力表）或小数记录两种；③检查结果提示视力障碍时，应尽可能取得被检者伤前的视力资料，若伤前已存在视力障碍，须判定损伤、原发病变与视力障碍之间的因果关系。对确因外伤导致视力下降的，应阐明视力下降的损伤病理学基础。中央视力及视野（周边视力）的改变，均须由相应的眼组织器质性改变来解释，如不能解释则要根据视觉诱发电位及多焦视网膜电流图检查结果定级（根据《标准》中附录C的C．4．8条规定）。

2．眼部损伤及后遗障碍的法医学鉴定 需全面了解案情和伤者的诊治经过，即眼受伤的具体时间、地点和周围环境，以及致伤物的形态、大小、质地、数目、作用的次数和力量；若配戴眼镜者，观察是否造成眼镜镜片破损和嵌入眼部；眼部创伤诊断过程中是否存在医疗过失，伤者损伤前后视力状况及矫正视力，伤前眼疾史，是否患屈光不正、其他眼疾或先天发育异常；受检眼伤前的视力状况或是否有眼部手术史，因曾做过手术的眼睛更易在外伤后发生感染，且以往手术切口愈合后瘢痕如果裂开，将造成更严重损伤。

详细了解伤者受伤当时眼部是否流血、疼痛等，以及伤后视力变化；眼损伤是院外门诊及门诊手术治疗，还是住院治疗；同时应了解外伤后诊疗全部医疗档案，包括伤后初诊的诊断、眼科检查记录、住院后诊断、各种辅助检查结果、诊治中用药情况、外伤治愈后视功能状况。

从伤者单位医务室或卫生科索取伤者近期临床资料或做社会调查，从邻居、同事处了解伤者伤前视力状况及眼疾史，以便在眼部损伤程度和伤残鉴定中评估。

3．评定标准 其评定时限应以直接所致的损伤或因损伤所致的并发症治疗终结或医疗期满后为准。眼损伤后视力障碍以“远距视力”为标准，参考“近距视力”。视力障碍（0．3以下）者分级仍参照WHO盲目及低视力标准。凡损伤眼裸视或加用镜片（包括接触镜、针孔镜等）远距离可达正常视力范围（0．8以上）或接近正常视力范围（0．4～0．8）均不作视力障碍者论。

眼损伤的法医学鉴定中，鉴定时限原则上应为眼部创伤愈合后视力稳定，常规屈光矫正手段所能达到最佳视力为准。对外伤后迟发性病变，如迟发性青光眼、迟发性视网膜剥离、迟发性眼内出血等应注意鉴别病变性质，是外伤性还是自身眼疾，并进行因果关系评定，在分析判断时应重视伤者首次病历，如初诊检查发现角膜瘢痕、虹膜萎缩、眼底色素斑以及视神经萎缩等可以确定与此次外伤无关。同时调查是否存在既往眼病史。

4．视力减弱补偿率实际案例 根据附录1劳动能力鉴定标准附录A中A．8条提出的视力减弱补偿率（reduction of vision compensation rates）的概念。根据该标准的规定，视力减弱补偿率是眼科致残评级依据之一，双眼视力等于0．8，其补偿率为0，而当一眼视力＜0．05，另一眼视力等于0．05时，其补偿率为100%（表11-4）。视力减弱补偿率实为对伤残者因为视力减弱导致功能障碍的补偿比例，同视力残疾严重程度成正比，不应理解为视力残疾程度的扣除、代偿比率。

表11-4视力减弱补偿率

根据表11-4，对《标准》附录B所列出的各级视力残疾伤残条款的视力减弱补偿率见表11-5。

表11-5　中心视力功能障碍为鉴定依据的条款

从表11-5中可以看出，在6～10级伤残间存在交互重叠，为应用带来困难。例如被鉴定人VOD 0．2、VOS 0．7，视力状况满足八级伤残的附录1中附B的B．1．8第25条“一眼矫正视力≤0．2，另一眼矫正视力≥0．5；”以及九级伤残的附录1中附录B的B．1．9第27条“一眼矫正视力≤0．3，另一眼矫正视力＞0．6”，为伤残定级造成干扰。为此根据各级伤残规定的视力状况对应的视力减弱补偿率范围，将彼此重叠部分进行适当安排，提出了根据换算后的视力减弱补偿率定级的操作办法，尤其对6～10级的鉴定具有一定的帮助。

（王　旭　陈晓刚　邓振华）