外伤性及职业性白内障

【概述】

外伤性白内障

1．概念 各种眼外伤直接或间接作用于晶状体，引起晶状体混浊，称为外伤性白内障。

2．原因 造成外伤性白内障的原因包括眼球钝挫伤、穿通伤、辐射性损伤和电击伤等。

3．机制 外伤性白内障是常见的眼外伤类型，可由穿通伤或钝挫伤引起，以眼球穿通伤造成的外伤性白内障较多见。外伤导致晶状体囊的破裂，或者外伤造成晶状体囊和上皮代谢紊乱，渗透压增加，纤维之间水分聚集及纤维破坏，晶体纤维膨胀、混浊、皮质转变成稀松的絮状物质。在伤后数日或数小时内发生晶状体混浊。化学烧伤、电击伤和辐射伤可引起晶状体混浊。

4．分类

（1）外伤性白内障按损伤类型分类：①穿通伤引起的白内障。眼球穿通伤使晶状体囊破裂，房水进入晶状体囊内，引起晶状体纤维肿胀、水解和混浊。如果晶状体囊破孔较小，有可能自行闭合，形成局限性混浊，这种情况相对较为少见。多数情况为晶状体囊破损后，皮质迅速混浊、膨胀，膨胀的晶状体皮质可以脱入前房。有时，受伤当时晶状体混浊尚未扩散，视力尚可正常，次日或几天后，晶状体全部混浊，视力仅存光感或手动。穿通伤引起的白内障诊断一般较为明确。②钝挫伤引起的白内障。外力通过房水间接传至晶状体，或由玻璃体的反作用力致晶状体震荡伤，使晶状体囊及上皮细胞代谢紊乱，渗透压增加，纤维之间水分聚集，纤维肿胀甚至断裂致晶状体混浊。晶状体混浊多发生于伤后2天至2周，也有混浊发生较晚者。挫伤的程度不同，晶状体混浊的类型和范围也各不相同。③辐射性白内障。红外线、电离辐射（包括X线、镭射线、β射线、中子射线等）、微波、原子辐射等都可造成白内障。辐射性白内障的发生，一般有其特殊的环境，如长期高温作业的炼钢工人可发生缓慢进展的红外线白内障。④电击性白内障：遭遇雷击或触电后，由于电流的物理化学作用造成晶状体破坏，发生白内障。一般发生在受到电击后2～8个月。可表现为晶状体局限或完全性混浊，前囊下可见白色颗粒样、棉絮样混浊，后囊下有弥散性混浊。

（2）按损伤后形态分类：①晶状体色素环。外伤使虹膜和晶状体表面撞击形成环行色素沉着晶状体前囊，可自行消失，不影响视力。②玫瑰花形混浊。出现于挫伤后数小时或数周，混浊位于晶状体前、后囊下或皮质深层。混浊范围和致密程度与外伤暴力强度成正比，伤后早期病变多位于前囊或后囊膜下，轻者在囊膜下呈雾状混浊，周围常有花瓣状或羽毛状混浊，可在数天或数周后自行消失。多数呈白色致密的混浊带，永久存在，轻度或中度妨碍视力。可逐渐发展成全白内障。③局限性混浊。创口小，囊膜出现微小破口即刻自行闭合或被虹膜掩盖，仅引起局限性混浊，处于静止状态或部分吸收，也可发展成全白内障。囊膜破口处晶状体见团块状、环状或菊花状混浊。④完全性白内障。眼球挫伤后，造成囊膜渗透性改变，皮质水肿，晶状体完全混浊。穿通伤时晶状体囊穿破，房水进入晶状体内，纤维迅速肿胀变性发生全部混浊。

职业性白内障

1．概念 职业性白内障常常是长期接触化学药品（三硝基甲苯，二硝基酚，萘和一些金属如铜、铁、银、汞等）导致不同程度的晶状体混浊。

2．机制 三硝基甲苯所致的白内障双眼同时出现，首先晶状体周边部出现密集的小点混浊，以后逐渐进展为由尖端向着中央的楔形混浊，并连接成环形的混浊，环与晶状体赤道部分有一窄的透明区。继之中央部出现小的环形混浊，大小与瞳孔相当，重者混浊致密，呈花瓣状或盘状，或发展为全白内障。裂隙灯显微镜下可见晶状体混浊是由多数大小不等的黄灰色小点聚集而成，周边部混浊位于前后皮质、前后成人核，中央部混浊位于前成人核和前皮质内。诊断标准及分级标准见GB11512-89。

3．分期 根据晶状体混浊的部位和范围进行分期。

一期：晶状体周边部有环形混浊，最大环宽不超过晶状体半径的1／3。

二期：晶状体周边部环形混浊，最大环宽超过晶状体半径的1／3，不到2／3；部分病例晶状体中央部出现相当于瞳孔直径大小的不完全或完全的环状混浊。

三期：晶状体周边部环形混浊，最大环宽超过晶状体半径的2／3，或中央部有致密点或盘状混浊。

二硝基酚所致的白内障在接触数月后出现。早期位于晶状体前囊下，呈灰色粉尘状混浊，晶状体后皮质区出现粒状金属样反光的盘状混浊，逐渐向晶状体核延伸。

萘中毒性白内障早期为周边部灰色混浊，呈放射状排列，后期发展为晶状体完全混浊。

【辅助检查】

可通过裂隙灯检查明确诊断。必要时可行眼前节OCT检查。对白内障可以通过照相的方式记录混浊的部位、深度。完全性白内障患者可以通过激光干涉条纹检测视网膜视力，或通过FVEP技术评价视网膜功能状况，通过超声检查观察眼球后节组织结构，以确定是否有必要行白内障切除、人工晶状体植入术。

【诊断要点】

外伤性白内障的诊断需要密切结合外伤史，对晶状体混浊需要密切观察体征的演变，注意同老年性白内障、并发性白内障进行鉴别。化学药物中毒性白内障的诊断应有长期化学药物的接触史，临床查体有典型的晶状体混浊的形态。

1．明确的眼部外伤史。

2．视力下降。

3．晶状体不同程度的混浊。晶状体囊不破裂的挫伤性白内障，轻者前囊下出现散在点状或片状混浊，有的可于数周内吸收而消失，有的则成为永久性的混浊。此种情况常常引起法医临床工作者的疑惑，有时需要与先天性白内障或老年性白内障鉴别。挫伤重者，混浊继续加重，发展成为全白内障而致严重视力障碍。

【鉴定原则】

1．外伤性白内障造成视力障碍的原因主要是在视轴上对光线的遮挡，其引起视力障碍的程度不等，但是单纯的外伤性白内障不会导致无光感的视力障碍。白内障法医临床学鉴定，首先应考虑其性质。外伤性白内障中穿孔性白内障最易确定，在眼球表面穿孔处相对晶状体可查见相应的裂口及裂口下的混浊，同时对有高度近视等眼疾者鉴别是外伤引起还是眼疾并发，其次应根据混浊部位、程度判断其对视力的妨碍程度。

2．与以下疾病进行鉴别诊断。

（1）并发性白内障：由于眼部自身疾病造成眼内环境改变，从而使晶状体的代谢发生障碍而产生混浊，称为并发性白内障。一般病程较长，常有明确的眼部疾病史及相应的临床表现，例如角膜溃疡、葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、先天性视网膜色素变性、眼内肿瘤、高度近视等。

（2）老年性白内障：多见于45岁以上的中老年人，随年龄增长发病率升高，所以又称为年龄相关性白内障。一般双眼先后发病，程度可不一致。临床表现为眼前固定不动黑影，视力无痛性逐渐下降，屈光状态也可发生改变，如近视，可出现单眼复视或多视等。裂隙灯检查可见不同类型和不同程度白内障有不同的特征表现。

（3）先天性白内障：出生时即存在或出生后才逐渐形成的先天遗传或发育障碍的白内障称为先天性白内障，是一种儿童常见眼病。其发病可为家族性或散发；可累及单眼或双眼；也可合并眼部或全身其他先天异常。裂隙灯下多有其特征性的晶状体混浊形态。

（4）代谢性白内障：为全身代谢性疾病的眼部表现之一。常见糖尿病性白内障、半乳糖性白内障、手足搐搦性白内障，详细询问病史、体格检查和相应的实验室检查可以鉴别。

3．对视力无明显影响的晶状体色素环、位于晶状体周边部的局限性混浊，可以《标准》附录C的C．4．14条的规定评定为十级伤残。

4．晶状体混浊影响视力，应待手术治疗后，以治疗后的视力状况评定伤残等级，对人工晶状体眼的矫正视力需要按照中心视力有效率进行换算。

5．无晶状体眼的屈光矫正以人工晶状体植入术为佳，不能行人工晶状体植入的可以通过选配角膜接触镜矫正。年幼者、老年人及全身有严重疾病者，因摘戴镜困难而不能戴角膜接触镜。双眼无晶状体，可以配戴眼镜。

6．职业性及外伤性白内障视力障碍程度按本标准所规定的级别重者（即视力低于标准9级和10级的0．5～0．8），则按视力减退情况分别套入不同级别。白内障术后评残办法参见附录A的A．9条规定。如果术前已经评残者，术后应根据矫正视力情况，并参照附录A的A．9条规定无晶状体眼视觉损伤评价重新评残。外伤性白内障未做手术者根据中央视力定级；白内障摘除人工晶状体植入术后为人工晶状体眼的根据中央视力定级。

（王　旭　陈晓刚　邓振华）