视神经病变

【概述】

损伤性视神经萎缩（traumatic optic trophy）是指外伤累及视神经所导致的最终结局，从病理上来讲系视网膜神经节细胞轴索变性萎缩。眼眶外伤引起的眶尖综合征和视神经钝挫伤后期等情况下均可导致视神经萎缩。

1．原因及机制 视神经损伤机制有：①颅底骨折波及视神经管；②视神经管内或鞘内出血；③视神经挫伤断裂；④营养视神经血管损伤。视神经损伤可以是眼部暴力直接作用的结果，也可以继发于颅脑损伤。

2．分类 根据原发病变部位以及视神经病变的发展方向分为：①原发性视神经萎缩。原发病变在球后，视神经下行性萎缩。②继发性视神经萎缩。原发病变在视盘、视网膜或脉络膜，上行性萎缩。

视神经损伤表现为视力显著减退，视野向心性缩小，继发性早期眼底视盘水肿，周围可见炎性渗出，原发性早期视神经盘无明显异常。一般3～4周后视神经萎缩，视盘苍白。伤眼视力严重障碍者伤眼瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在；健眼直接对光反射存在，间接对光反射消失。

【辅助检查】

可通过眼底镜检查确诊。诊断有困难的，可以进行VEP检查；为排除屈光系统的影响，可以选用FVEP检查。对视野损害明显的患者，可以进行电脑视野检查，有条件的选用mf-VEP。

【诊断要点】

根据外伤史、伤后视神经盘的变化以及实验室检查不难诊断。对FVEP检查结果的分析，需要注意排除屈光系统功能异常造成的干扰以及因被检查者固视不良造成的熄灭波型的情况。

【鉴定原则】

由于部分患者继发于颅脑损伤，因而有延误诊断的情况存在。需要认真进行伤病关系的分析判断。对视神经萎缩后的患者，需要紧密结合临床资料，进行成伤时间的判断，以避免将既往伤病误为本次外伤结果的情况。

视神经损伤患者视力客观评估较为困难。FVEP检查用于视神经萎缩患者中心视力评估值较实际中心视力偏低，视野缺损可以选用mf-VEP。

（陈晓刚　刘陇黔）